Federalismo, sanità, costi standard: diritti dei cittadini ed efficacia dei servizi (di Liliana Ciccarelli)

Dal 2001 (riforma del titolo V della Costituzione) i cittadini fanno i conti con il federalismo in sanità.
In realtà i cittadini assistono, ed a volte subiscono, processi ed evoluzioni normative e di assetto del Servizio sanitario nazionale senza una adeguata comprensione e partecipazione ad un welfare che cambia in Italia e nel mondo.
Il bilanciamento/contrappeso che si individuò nel 2001 per dare avvio alla regionalizzazione della sanità è stato il sistema dei LEA.

I livelli essenziali di assistenza sono le prestazioni e i servizi che il Servizio Sanitario Nazionale è tenuto a garantire a tutti i cittadini, gratuitamente o in compartecipazione, grazie alle risorse raccolte attraverso il sistema fiscale. Si tratta quindi del “sevizio universale” che il cittadino, aldilà della provenienza geografica o condizione economica deve avere. Servizi e attività che i cittadini hanno diritto ad ottenere in condizione di uniformità, ovvero a tutti e su tutto il territorio nazionale.
Il punto di svolta costituito dai LEA consiste nel fatto che si passa da una logica secondo la quale tutti gli italiani hanno diritto alla stessa “quota di spesa sanitaria” a quella per la quale tutti gli italiani hanno diritto a ricevere le stesse “prestazioni”.
Questa impostazione rappresenta, nel panorama internazionale, un elemento di novità che contraddistingue certamente il sistema sanitario italiano, ma di tale pilastro della universalità del Servizio Sanitario Nazionale istituito con la legge n. 833 del 1978 (votata dall’85% del Parlamento) cosa realmente si è realizzato e cosa è a rischio oggi?

Le difformità nella gestione del danaro pubblico, nella capacità organizzativa e di controllo di alcune regioni rispetto ad altre hanno dato vita di fatto a non uno ma 20 o 21 sistemi sanitari. Infatti lo scenario attuale è caratterizzato da 4 regioni commissariate e 8 alle prese con piani di rientro. Ecco allora che i Lea sono diventati,  a seconda delle regioni più o meno virtuose:

il pacchetto minino di servizi ; il pacchetto massimo; il traguardo da raggiungere

Se per essenziale si intende non il razionamento delle prestazioni (livelli minimi) ma piuttosto l’impegno a garantire le cure appropriate, basate su prove di efficacia in grado di evitare gli sprechi e garantire la massima attenzione al paziente vi è da chiedersi come sia possibile che le prestazioni rientranti nei LEA siano ferme e non aggiornate da dieci anni!

E perché in tutti i settori (trasporti, tlc, servizi postali) il servizio universale è sinonimo di servizio obsoleto, spesso inadeguato e non invece sinonimo di sviluppo e modernità e garanzia di tutela dei diritti ?

L’aggiornamento dei servizi garantiti a tutti i cittadini secondo il principio dell’universalità per rispondere realmente alle esigenze di salute del nostro Paese dovrebbe riguardare, solo per fare alcuni esempi, anche:

  • odontoiatria: attualmente infatti l’odontoiatria rientra nelle prestazioni parzialmente escluse dai LEA costringendo i cittadini a farsi carico di ingenti spese per le proprie cure
  • assistenza domiciliare: quella erogata dalle singole ASL (ADI- ADO) è inadeguata rispetto alle esigenze di salute dei cittadini sia in termini di qualità che di quantità. E’ necessario in particolare potenziare i servizi socio sanitari per i malati oncologici
  • Riabilitazione:molte prestazioni riabilitative sono totalmente o parzialmente escluse dai LEA pur risultando essenziali dal punto di vista terapeutico per alcune categorie di pazienti.
  • Malattie rare: interessano in verità centinaia di migliaia di cittadini per i quali le cure e l’assistenza risultano veri e propri percorsi ad ostacoli E’ necessario rivedere l’elenco delle malattie rare di cui al D.M. 18 maggio 2001, n. 279 (Regolamento di istituzione della rete nazionale delle malattie rare e di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie), attraverso l’inserimento di quelle patologie non ancora riconosciute e sprovviste di qualsiasi tutela (nella revisione straordinaria dei Livelli Essenziali di Assistenza risalente al 2008 erano 109 le nuove malattie che dovevano essere inserite nell’elenco);
  • Farmaci: garantire un maggior accesso ai farmaci innovativi, con particolare riguardo ai farmaci per il trattamento delle malattie rare; garantire ai cittadini l’accesso gratuito ai farmaci necessari ed insostituibili per il trattamento delle patologie croniche e delle relative complicanze, attualmente disponibili e in fascia C
  •  Nomenclatore tariffario dei presidi, delle protesi e degli ausili: con particolare attenzione ai portatori di gravi disabilità attraverso l’introduzione di nuovi ausili informatici di comunicazione e di controllo ambientale (tra i quali i comunicatori a sintesi vocale o a display, i sensori di comando, i sistemi di riconoscimento vocale), ausili per la mobilità personale (sollevatori mobili e fissi), apparecchi acustici di ultima generazione per le persone con sordità . 

L’elenco potrebbe ancora continuare e riguardare prestazioni anestesiologiche per esami diagnostici invasivi;il parto indolore, la salute mentale rispetto alla quale sarebbe davvero indispensabile garantire l’assistenza anche  psicologica alle famiglie che davvero sono il pilastro del Welfare ! Si dirà: con quali soldi garantire tutto questo?

Per la copertura dei LEA il “Patto della salute” sottoscritto da regioni e governo prevede per il 2011 lo stanziamento di 106.934 milioni di euro che devono essere distribuiti attraverso il fondo sanitario nazionale con il nuovo meccanismo dei costi standard che hanno un senso per noi solo laddove si riesca a garantire:

  • una corretta allocazione di risorse e non si traducano in una nuova  occasione di tagli lineari
  • adeguatezza della risposta al bisogno di salute dei cittadini secondo indicatori non solo di popolazione ma di studi epidemiologici, ad esempio, perché in alcune regioni si muore di cancro più che in altre
  • adeguatezza rispetto ad indicatori di povertà delle regioni sui quali sarà necessario confrontarsi anche fuori della conferenza stato regioni e nel Paese con tutte le organizzazioni che operano nel sociale
  • attento e misurato ricorso alla leva fiscale regionale secondo parametri di equità
  • possibilità di effettivo controllo sui conti da parte del governo e dei cittadini con regole semplici e chiare per garantire trasparenza e lotta alla collusione

Pare interessante a tale proposito che il Presidente dell’Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato, nella recente relazione annuale (15 giugno 2010):  richieda “Nuovi assetti regolatori  per la sanità… In un sistema basato su pagamenti per le singole prestazioni fornite è essenziale che anche le aziende ospedaliere pubbliche adottino integralmente e senza gli adattamenti oggi consentiti il modello di bilancio imposto dal codice civile ai privati, ed ancora continua Catricalà – altra questione concerne la qualità della spesa. Le nostre istruttorie hanno dimostrato l’esistenza di contesti collusivi, causa di oneri impropri a carico della collettività. La sanità non può essere considerata l’albero della cuccagna”.
La lotta alla corruzione, purtroppo dilagante, è una seria strategia per cercare le risorse per la sanità!

Alcune proposte conclusive:

  1. prevedere la revisione dei Livelli Essenziali di Assistenza di cui al Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001 come condicio sine qua non per far partire i costi standard  
  2. Potenziare i controlli sull’effettiva erogazione dei LEA  tenendo  conto di difficoltà oggettive per il cittadino, come liste di attesa, blocco delle prenotazioni, mobilità interregionale, normative regionali in contrasto con i LEA, ecc.
  3. Migliore integrazione dei servizi socio-sanitario tra competenze regionali e locali per evitare che nei casi di gravità sociale ( anziani non autosufficienti, disabilità e alcune patologie particolari per i minori) il disagio vissuto dai cittadini cada inascoltato nel mezzo tra la competenza ad es  di comune e regione. 
  4. prevedere forme costanti e strutturate di valutazione del gradimento dei servizi sanitari da parte dei cittadini/utenti/pazienti 
  5. prevedere la partecipazione dei rappresentanti delle Organizzazioni civiche di tutela del diritto alla salute al tavolo di verifica degli adempimenti regionali, al Comitato permanente per la verifica dei Livelli Essenziali di Assistenza, nonché alla Struttura Tecnica di monitoraggio paritetica istituita presso la Conferenza Stato – Regioni. 
  6. adottare anche a livello regionale, la Carta europea del diritto del malato sulla base del lavoro portato avanti nei singoli stati membri dalle organizzazioni di tutela non governative La Carta è stato oggetto di ben due Risoluzioni del Parlamento Europeo (2007) ed è stata approvata dal CESE. Tra i 14 diritti riconosciuti dalla Carta ricordiamo in particolare il diritto all’accesso ai servizi sanitari e all’innovazione (artt 1 e 10 della Carta) inteso “come diritto ad accedere alle procedure innovative incluse quelle diagnostiche in linea con gli standard internazionali e indipendentemente da considerazioni economiche e finanziarie” 

Liliana Ciccarelli Consigliere del Consiglio Nazionale Consumatori e Utenti

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