Ma cos’è questo federalismo? (di Claudio Lombardi)

Il Presidente della Corte Costituzionale Ugo De Siervo ha dichiarato in questi giorni, a proposito del controverso decreto sul federalismo municipale (respinto nella bicamerale istituita in Parlamento per l’esame dei decreti, approvato dal Consiglio dei Ministri, ma respinto dal Presidente della Repubblica per gravi vizi procedurali), che utilizzare tale definizione è “una bestemmia”, un “abuso linguistico” poiché quella proposta dal Governo è una semplice “legge di autonomia finanziaria dei comuni”. Secondo De Siervo, inoltre, “è improprio usare il termine federalismo per tutto ciò che sta accadendo in Italia” perché “con il termine federalismo si spaccia ciò che è autonomismo degli enti locali” con la conseguenza che “con la bocca si parla di federalismo, che sarebbe qualcosa di più, e nella realtà si fa qualcosa di meno del regionalismo”.

Regionalismo che è sempre stato presente in Costituzione, ma con la riforma del Titolo V della Costituzione che risale al marzo 2001 (legge n. 3 entrata in vigore dopo referendum il 18 ottobre 2001) sembra che si sia andati oltre questa dimensione. Così oltre che dopo dieci anni quella riforma ancora non è stata attuata. Vediamone i punti principali attraverso tre articoli della Costituzione.

L’articolo 114 sancisce che la Repubblica è costituita dai Comuni, dalle Province, dalle Città metropolitane, dalle Regioni e dallo Stato. I Comuni, le Province, le Città metropolitane e le Regioni vengono definiti enti autonomi con propri statuti, poteri e funzioni.

L’articolo 117 stabilisce che la potestà legislativa è esercitata dallo Stato e dalle Regioni ed elenca le materie di esclusiva competenza statale e quelle a competenza concorrente lasciando alle Regioni la potestà legislativa in riferimento ad ogni materia non espressamente riservata alla legislazione dello Stato.

L’articolo 119 attribuisce ai Comuni, alle Province, alle Città metropolitane e alle Regioni autonomia finanziaria di entrata e di spesa fondando questa autonomia su risorse autonome che consistono in tributi ed entrate propri e in compartecipazioni al gettito di tributi erariali riferibili ai rispettivi territori. Alla legge dello Stato spetta istituire un fondo perequativo per i territori con minore capacità fiscale per abitante. Lo stesso articolo stabilisce che le risorse così definite debbano consentire ai Comuni, alle Province, alle Città metropolitane e alle Regioni di finanziare integralmente le funzioni pubbliche loro attribuite.

Gli elementi costitutivi del federalismo all’italiana (l’Italia nasce come stato unitario e non come federazione di stati diversi) ci sono tutti: identità, funzioni e poteri, risorse. È l’attuazione delle norme costituzionali che arriva tardi e male e che deve preoccupare per il rischio che, dietro la drammatizzazione che viene fatta sul federalismo e sui decreti che lo dovrebbero realizzare si nasconda, in realtà, un tentativo di diminuire la spesa per i servizi pubblici mettendo le Regioni e gli enti locali nella condizione di aumentare l’imposizione fiscale o di tagliare le prestazioni.

Non che non vi sia bisogno di tagliare la spesa pubblica che deriva dalla pressione di gruppi di affaristi e che porta allo spreco e alla corruzione. Di questo taglio vi è un gran bisogno, ma non c’è bisogno di richiamarsi al federalismo per farlo. Le avventure delle cricche della Protezione civile e dei rifiuti in Campania così come pure l’allegra finanza della Regione Sicilia dimostrano che c’è molto da risparmiare colpendo la corruzione, il clientelismo e i legami politica-criminalità organizzata.

Sacrosanto è che i cittadini possano riconoscere e valutare gli amministratori che sono responsabili sia delle tasse che delle spese. Ed è altresì giusto che, fatte salve le esigenze di contribuire alle spese statali (compresa la perequazione e la solidarietà), una collettività possa contare sulla sua capacità di produrre ricchezza e di amministrarla bene.

Il problema è che i decreti sul federalismo fiscale non sembrano contenere l’attuazione di questi principi.

Quello sul federalismo municipale (che sarà riproposto dal Governo al Parlamento) non sembra andare un mix di conferma di imposte già esistenti, di compartecipazione all’IVA e di creazione di nuove imposte. E poiché la base di partenza già sconta i tagli effettuati l’anno scorso e non vi è certezza di gettito per alcune imposte (cedolare secca sugli affitti) è ovvio che i comuni dovranno prepararsi a fronteggiare l’eventuale mancanza di entrate con un incremento della pressione fiscale locale (addizionali, tasse di scopo e di soggiorno) senza garanzie che ciò porti ad una riduzione della fiscalità destinata all’amministrazione centrale.

Inoltre gran parte delle entrate dei comuni si dovrà alla compartecipazione di imposte stabilite centralmente e questo non risponde all’esigenza di far coincidere responsabilità fiscale e di governo in sede locale. In pratica, ciò che potranno decidere e controllare i comuni porterà a nuova tassazione aggiuntiva rispetto a quella statale e l’abolizione dell’ICI sulla prima casa confermata dalla nuova IMU (toccherà le seconde case e gli immobili dove si lavora, ma non le proprietà ecclesiastiche anche se di tipo commerciale) toglierà ai comuni l’unica base imponibile seria sulla quale avrebbero potuto costruire una parte della loro autonomia fiscale. Diverso sarebbe stato se l’imposizione su tutti gli immobili fosse rimasta o ripristinata con diminuzione dell’IRPEF versata allo stato centrale. In questo caso si sarebbe spostato prelievo fiscale dal centro ai comuni.

Vedremo se il decreto sui costi standard sanitari che andrà in discussione nei prossimi giorni, e che proclama la buona intenzione di combattere gli sprechi e le inefficienze stabilendo criteri razionali per il binomio prestazioni-costi, riuscirà a mettere il riconoscimento di livelli essenziali di assistenza uguali per tutti come fondamento del nuovo sistema.

Anche in questo caso si intrecciano esigenze giuste (fare pulizia nei costi sanitari gravati dalle collusioni con gli interessi dei privati così come dalle ruberie e dagli sprechi che si annidano nella gestione pubblica) con rischi concreti (far pagare al cittadino una fetta più ampia delle prestazioni sia nel pubblico che ricorrendo al privato).

Ciò che non giova, in ogni caso, è la drammatizzazione del federalismo visto come la soluzione di tutti i mali, ma solo perché si identifica con la strategia di una parte politica. Federalismo cui certamente si avvicina il Titolo V della Costituzione, ma non i decreti oggi in discussione.

Se si decidesse di imboccare la via di una ristrutturazione dello Stato che parta da una riforma della politica fatta non solo con le leggi, ma con le culture e i comportamenti, per cancellare la separatezza dai cittadini e lo strapotere senza controllo (salvo quello della Magistratura) che c’è oggi allora il federalismo potrebbe avere un grande valore. Da solo, tradotto nelle norme oggi in discussione, non andrà lontano.

Claudio Lombardi

Federalismo, sanità, costi standard: diritti dei cittadini ed efficacia dei servizi (di Liliana Ciccarelli)

Dal 2001 (riforma del titolo V della Costituzione) i cittadini fanno i conti con il federalismo in sanità.
In realtà i cittadini assistono, ed a volte subiscono, processi ed evoluzioni normative e di assetto del Servizio sanitario nazionale senza una adeguata comprensione e partecipazione ad un welfare che cambia in Italia e nel mondo.
Il bilanciamento/contrappeso che si individuò nel 2001 per dare avvio alla regionalizzazione della sanità è stato il sistema dei LEA.

I livelli essenziali di assistenza sono le prestazioni e i servizi che il Servizio Sanitario Nazionale è tenuto a garantire a tutti i cittadini, gratuitamente o in compartecipazione, grazie alle risorse raccolte attraverso il sistema fiscale. Si tratta quindi del “sevizio universale” che il cittadino, aldilà della provenienza geografica o condizione economica deve avere. Servizi e attività che i cittadini hanno diritto ad ottenere in condizione di uniformità, ovvero a tutti e su tutto il territorio nazionale.
Il punto di svolta costituito dai LEA consiste nel fatto che si passa da una logica secondo la quale tutti gli italiani hanno diritto alla stessa “quota di spesa sanitaria” a quella per la quale tutti gli italiani hanno diritto a ricevere le stesse “prestazioni”.
Questa impostazione rappresenta, nel panorama internazionale, un elemento di novità che contraddistingue certamente il sistema sanitario italiano, ma di tale pilastro della universalità del Servizio Sanitario Nazionale istituito con la legge n. 833 del 1978 (votata dall’85% del Parlamento) cosa realmente si è realizzato e cosa è a rischio oggi?

Le difformità nella gestione del danaro pubblico, nella capacità organizzativa e di controllo di alcune regioni rispetto ad altre hanno dato vita di fatto a non uno ma 20 o 21 sistemi sanitari. Infatti lo scenario attuale è caratterizzato da 4 regioni commissariate e 8 alle prese con piani di rientro. Ecco allora che i Lea sono diventati,  a seconda delle regioni più o meno virtuose:

il pacchetto minino di servizi ; il pacchetto massimo; il traguardo da raggiungere

Se per essenziale si intende non il razionamento delle prestazioni (livelli minimi) ma piuttosto l’impegno a garantire le cure appropriate, basate su prove di efficacia in grado di evitare gli sprechi e garantire la massima attenzione al paziente vi è da chiedersi come sia possibile che le prestazioni rientranti nei LEA siano ferme e non aggiornate da dieci anni!

E perché in tutti i settori (trasporti, tlc, servizi postali) il servizio universale è sinonimo di servizio obsoleto, spesso inadeguato e non invece sinonimo di sviluppo e modernità e garanzia di tutela dei diritti ?

L’aggiornamento dei servizi garantiti a tutti i cittadini secondo il principio dell’universalità per rispondere realmente alle esigenze di salute del nostro Paese dovrebbe riguardare, solo per fare alcuni esempi, anche:

  • odontoiatria: attualmente infatti l’odontoiatria rientra nelle prestazioni parzialmente escluse dai LEA costringendo i cittadini a farsi carico di ingenti spese per le proprie cure
  • assistenza domiciliare: quella erogata dalle singole ASL (ADI- ADO) è inadeguata rispetto alle esigenze di salute dei cittadini sia in termini di qualità che di quantità. E’ necessario in particolare potenziare i servizi socio sanitari per i malati oncologici
  • Riabilitazione:molte prestazioni riabilitative sono totalmente o parzialmente escluse dai LEA pur risultando essenziali dal punto di vista terapeutico per alcune categorie di pazienti.
  • Malattie rare: interessano in verità centinaia di migliaia di cittadini per i quali le cure e l’assistenza risultano veri e propri percorsi ad ostacoli E’ necessario rivedere l’elenco delle malattie rare di cui al D.M. 18 maggio 2001, n. 279 (Regolamento di istituzione della rete nazionale delle malattie rare e di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie), attraverso l’inserimento di quelle patologie non ancora riconosciute e sprovviste di qualsiasi tutela (nella revisione straordinaria dei Livelli Essenziali di Assistenza risalente al 2008 erano 109 le nuove malattie che dovevano essere inserite nell’elenco);
  • Farmaci: garantire un maggior accesso ai farmaci innovativi, con particolare riguardo ai farmaci per il trattamento delle malattie rare; garantire ai cittadini l’accesso gratuito ai farmaci necessari ed insostituibili per il trattamento delle patologie croniche e delle relative complicanze, attualmente disponibili e in fascia C
  •  Nomenclatore tariffario dei presidi, delle protesi e degli ausili: con particolare attenzione ai portatori di gravi disabilità attraverso l’introduzione di nuovi ausili informatici di comunicazione e di controllo ambientale (tra i quali i comunicatori a sintesi vocale o a display, i sensori di comando, i sistemi di riconoscimento vocale), ausili per la mobilità personale (sollevatori mobili e fissi), apparecchi acustici di ultima generazione per le persone con sordità . 

L’elenco potrebbe ancora continuare e riguardare prestazioni anestesiologiche per esami diagnostici invasivi;il parto indolore, la salute mentale rispetto alla quale sarebbe davvero indispensabile garantire l’assistenza anche  psicologica alle famiglie che davvero sono il pilastro del Welfare ! Si dirà: con quali soldi garantire tutto questo?

Per la copertura dei LEA il “Patto della salute” sottoscritto da regioni e governo prevede per il 2011 lo stanziamento di 106.934 milioni di euro che devono essere distribuiti attraverso il fondo sanitario nazionale con il nuovo meccanismo dei costi standard che hanno un senso per noi solo laddove si riesca a garantire:

  • una corretta allocazione di risorse e non si traducano in una nuova  occasione di tagli lineari
  • adeguatezza della risposta al bisogno di salute dei cittadini secondo indicatori non solo di popolazione ma di studi epidemiologici, ad esempio, perché in alcune regioni si muore di cancro più che in altre
  • adeguatezza rispetto ad indicatori di povertà delle regioni sui quali sarà necessario confrontarsi anche fuori della conferenza stato regioni e nel Paese con tutte le organizzazioni che operano nel sociale
  • attento e misurato ricorso alla leva fiscale regionale secondo parametri di equità
  • possibilità di effettivo controllo sui conti da parte del governo e dei cittadini con regole semplici e chiare per garantire trasparenza e lotta alla collusione

Pare interessante a tale proposito che il Presidente dell’Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato, nella recente relazione annuale (15 giugno 2010):  richieda “Nuovi assetti regolatori  per la sanità… In un sistema basato su pagamenti per le singole prestazioni fornite è essenziale che anche le aziende ospedaliere pubbliche adottino integralmente e senza gli adattamenti oggi consentiti il modello di bilancio imposto dal codice civile ai privati, ed ancora continua Catricalà – altra questione concerne la qualità della spesa. Le nostre istruttorie hanno dimostrato l’esistenza di contesti collusivi, causa di oneri impropri a carico della collettività. La sanità non può essere considerata l’albero della cuccagna”.
La lotta alla corruzione, purtroppo dilagante, è una seria strategia per cercare le risorse per la sanità!

Alcune proposte conclusive:

  1. prevedere la revisione dei Livelli Essenziali di Assistenza di cui al Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001 come condicio sine qua non per far partire i costi standard  
  2. Potenziare i controlli sull’effettiva erogazione dei LEA  tenendo  conto di difficoltà oggettive per il cittadino, come liste di attesa, blocco delle prenotazioni, mobilità interregionale, normative regionali in contrasto con i LEA, ecc.
  3. Migliore integrazione dei servizi socio-sanitario tra competenze regionali e locali per evitare che nei casi di gravità sociale ( anziani non autosufficienti, disabilità e alcune patologie particolari per i minori) il disagio vissuto dai cittadini cada inascoltato nel mezzo tra la competenza ad es  di comune e regione. 
  4. prevedere forme costanti e strutturate di valutazione del gradimento dei servizi sanitari da parte dei cittadini/utenti/pazienti 
  5. prevedere la partecipazione dei rappresentanti delle Organizzazioni civiche di tutela del diritto alla salute al tavolo di verifica degli adempimenti regionali, al Comitato permanente per la verifica dei Livelli Essenziali di Assistenza, nonché alla Struttura Tecnica di monitoraggio paritetica istituita presso la Conferenza Stato – Regioni. 
  6. adottare anche a livello regionale, la Carta europea del diritto del malato sulla base del lavoro portato avanti nei singoli stati membri dalle organizzazioni di tutela non governative La Carta è stato oggetto di ben due Risoluzioni del Parlamento Europeo (2007) ed è stata approvata dal CESE. Tra i 14 diritti riconosciuti dalla Carta ricordiamo in particolare il diritto all’accesso ai servizi sanitari e all’innovazione (artt 1 e 10 della Carta) inteso “come diritto ad accedere alle procedure innovative incluse quelle diagnostiche in linea con gli standard internazionali e indipendentemente da considerazioni economiche e finanziarie” 

Liliana Ciccarelli Consigliere del Consiglio Nazionale Consumatori e Utenti

Sanità sprechi e cittadini attivi (di claudio lombardi)

Poco se ne è discusso in campagna elettorale benché il suo peso sia enorme nei bilanci regionali. Poco se ne discute quotidianamente benché sia uno dei compiti più importanti che spettano alle regioni (e, in generale, allo Stato) e una delle maggiori preoccupazioni dei cittadini. Poco fanno i partiti e non è nemmeno al centro dell’attenzione dell’opinione pubblica se non quando succede qualche disgrazia. Parliamo della sanità sulla quale in un giorno non lontano si abbatterà la rivoluzione del federalismo fiscale che ha uno dei suoi snodi fondamentali nella definizione dei costi standard che dovranno servire per fornire un livello uniforme di servizi per i cittadini. Nei giorni scorsi la stampa si è occupata (marginalmente) di alcune dichiarazioni del ministro della salute Fazio che facevano seguito alla comunicazione dei risultati dell’attività ispettiva condotta dalla Guardia di Finanza relativa al 2008 e 2009 con una valutazione dei possibili danni per lo Stato pari a 770 milioni (oltre a 155 per le frodi scoperte). Ebbene secondo Fazio la misura dello spreco in sanità oscilla fra il 5% e il 10% del fondo sanitario nazionale che è di 108 miliardi di euro. Si tratterebbe, quindi, di una cifra variabile fra i 5.400 e i circa 11.000 milioni di euro. A queste quantificazioni si dovrebbero aggiungere forme di spreco o di cattivo uso delle risorse molto più diffuse e “fastidiose” perché si manifestano con inefficienze e disservizi che gravano comunque sui cittadini. Vogliamo poi parlare dei costi che le persone devono sopportare per ricorrere a prestazioni private a causa delle lunghe attese previste per quelle pubbliche? Anche questi sono costi e sprechi pagati da chi ha bisogno di cure e non può rimandare. Il problema delle liste di attesa è rimasto insoluto, ma, sembra, non susciti più proteste e movimenti di lotta. Quando per anni e anni si lascia decantare una situazione intollerabile tutti fanno fatica a riparlarne e ciascuno trova forme di adattamento. Non vuol dire, però, che il problema non ci sia più, ma che chi dovrebbe organizzare la protesta e la proposta non riesce più a farlo con efficacia per stanchezza e perché si trova davanti il muro di gomma del sistema di governo della sanità e delle tutele di categoria che appare insormontabile.

Insomma fra sprechi, ruberie (qualcuno ricorda come è nato il debito sanitario del Lazio? Il soprannome Lady ASL dice ancora qualcosa?), disservizi e necessità di pagare prestazioni private il costo della sanità per gli italiani è molto alto. Con differenze enormi fra le varie regioni, perché ciò che accade in Calabria e Sicilia non accade in Lombardia, Toscana ed Emilia. E comunque quasi sempre i cittadini non riescono a far sentire la loro voce e quando scoppiano gli scandali (le siringhe d’oro o i morti di malasanità) la voce che non si sente è quella della protesta popolare che dovrebbe, invece, esprimere la ribellione ad un sistema che ruba i soldi nostri. Il fatto è che nessuno ci prova ad organizzare una protesta e quando un’assenza si protrae per molti anni poi non si sa più da dove cominciare.

Che fanno i partiti che dovrebbero rappresentare i cittadini? E il mondo dell’associazionismo? E gli stessi sindacati, che negli anni passati volevano essere uno dei protagonisti della politica, possono limitarsi a difendere sempre e comunque gli interessi di categorie che sempre più appaiono corporazioni chiuse? E il popolo viola, i grillini e tutto il mondo delle forme alternative di partecipazione e di pressione politica perché non si fanno sentire?

Una possibile risposta sta nella pratica della valutazione civica che dovrebbe introdurre la voce dei cittadini nella gestione dei servizi sanitari. Per ora è solo Cittadinanzattiva che con l’audit civico prova l’impresa di forzare il blocco autoreferenziale politica-apparati-sindacati che decide le sorti del servizio sanitario. Perché la prova riesca occorre però una sua diffusione di massa ovvero in tutte le ASL e negli ospedali e occorre che si trasformi in un movimento di lotta che non si limiti a registrare ciò che esiste, ma punti ad intervenire sui processi decisionali a tutti i livelli che toccano le questioni cruciali e non solo aspetti di minore importanza (ad esempio: liste di attesa e non solo segnaletica nei corridoi) . Se questo salto di qualità non si verifica la valutazione civica rischia di rimanere in una posizione marginale e di essere riassorbita da un sistema capace di inglobare contrasti, interessi e proteste se espresse da forze minoritarie isolate dall’opinione pubblica.  

Questo è il punto: l’opinione pubblica. Se i cittadini non vedono e non sanno anche la buona volontà rischia di estinguersi e l’impegno di tanti che vogliono essere cittadini attivi si riduce ad una testimonianza e ad un’azione utile ad alcuni, ma non in grado di cambiare la situazione della sanità.   

Claudio Lombardi