Sprechi in sanità. Fare meglio è possibile

La spesa pubblica è fatta principalmente da poche grandi componenti: sanità, previdenza, assistenza, stipendi, interessi sul debito. Da molto tempo si dice che occorre tagliare la spesa per liberare risorse da destinare alla diminuzione della pressione fiscale e agli investimenti. Qualcosa è stato fatto, ma alcuni dicono che ci sono spazi per ulteriori risparmi. La sanità è il settore che vede di anno in anno un incremento di stanziamenti che vengono puntualmente ritenuti insufficienti da chi tale spesa deve gestire. L’intervista della quale pubblichiamo di seguito ampi stralci è stata concessa a ItaliaOggi dal presidente della fondazione Gimbe Nino Cartabellotta e passa in rassegna i problemi della sanità italiana e indica se e come è possibile spendere meglio.

assistenza sanitariaIl primo problema è chenon si sta affrontando la riqualificazione della spesa, manca un’articolazione degli ambiti assistenziali per intensità di cura (ospedale, cure intermedie, assistenza domiciliare, residenze sanitarie assistite, hospice ecc.) in grado di assistere il paziente secondo i suoi reali bisogni di salute. Invece il baricentro è sempre l’ospedale con costi assai più alti rispetto alle possibili alternative. (….) Un altro caso di spreco è il non finanziamento da parte del servizio sanitario della telemedicina mentre il monitoraggio remoto di pazienti con talune malattie croniche avrebbe costi minori e migliorerebbe la qualità di vita dei malati. Il fatto è che manca la spinta necessaria per intervenire a fondo sul servizio sanitario, che però in questo modo rischia di andare alla deriva”.

A proposito di frodi e abusi Cartabellotta ricorda che la fondazione Gimbe ha individuato “53 tipologie di sprechi, organizzate in 9 categorie, che erodono circa 5-6 miliardi di euro di spesa pubblica. Il denaro viene sottratto direttamente o indirettamente da fenomeni corruttivi e/o da comportamenti opportunistici influenzati da conflitti di interesse, che non configurano necessariamente reato o illecito amministrativo. Le iniziative istituzionali dell’Anac, Autorità anticorruzione e dell’Agenas) mirano prevalentemente a perseguire i fenomeni squisitamente corruttivi, mentre conflitti di corruzione sanitàinteresse, attitudine a comportamenti illeciti e minimizzazione del fatto illecito sono aspetti che appartengono all’etica professionale e, più in generale, della società. In tal senso, non si vede all’orizzonte alcun impegno concreto di ordini professionali, società scientifiche, associazioni di pazienti”.

Un altro tema di enorme impatto sulla sanità è costituito dall’autonomia regionale. Il presidente di Gimbe ha in proposito una posizione ferma e molto critica con le regioni. “I dati dimostrano che 21 modi di organizzare l’assistenza sanitaria configurano una strategia scellerata che sbiadisce l’universalismo del servizio sanitario. E nelle regioni (prevalentemente del Sud) che non adempiono ai Lea (Livelli assistenziali di assistenza), i cittadini dispongono di servizi sanitari peggiori e pagano addizionali Irpef più elevate per risanare i conti della propria regione per poi essere costretti a spostarsi altrove per curarsi. Nel 2016 il fenomeno della mobilità sanitaria ha spostato 4,15 miliardi di euro, prevalentemente dal Sud al Nord”.

sanità regionaleRispetto a questo quadro critico però la sanità italiana viene posta da alcuni enti di valutazione ai primi posti a livello mondiale. Anche in questo caso Cartabellotta ha osservazioni critiche da muovere. In primo luogo se si giudica la sanità dall’aspettativa di vita occorre dire che su questo dato influiscono anche altri fattori (genetica, clima, alimentazione ecc.). Il problema di fondo però è tenere conto di quanti anni di vita siano vissuti liberi da disabilità “dove invece siamo agli ultimi posti”. Inoltre “la copertura, come documentano gli adempimenti dei Livelli essenziali di assistenza, è universale solo sulla carta, perché dal Lazio in giù (con eccezione della Basilicata) tutte le Regioni sono inadempienti. Infine, rispetto alla qualità delle prestazioni, l’Euro Health Consumer Index 2016 colloca l’Italia al 22° posto (su 35 Paesi)”.

Molto critica è anche la posizione sulle conseguenze derivanti dall’invecchiamento della popolazione che nel futuro si prospetta come un vero e proprio buco nero della sanità.

Il giudizio di Nino Cartabellotta è drastico: “Siamo assolutamente impreparati, sia rispetto agli investimenti necessari, sia rispetto all’offerta di servizi socio-sanitari uniformi su tutto il territorio nazionale. Il fondo per la non autosufficienza assegna solo briciole e quindi è assurdo che vangano fissati determinati livelli di assistenza se poi non si controlla se essi sono davvero raggiunti e non si finanziano”.

affarismo in sanitàInfine la questione del rapporto tra prestazioni pubbliche e dei privati in sanità. In questo caso la critica è che c’è molto da fare per limitare “competizione, duplicazione di servizi, erogazione di prestazioni inappropriate e il «doppio ruolo» dei medici”. Il fine è quello di “garantire una reale integrazione tra pubblico e privato”. Significativo è che nelle regioni che riescono a gestire meglio l’integrazione i rischi dell’affarismo dei privati sono contenuti, mentre in altre regioni ne risulta indebolito il servizio pubblico e fortificato quello privato.

La sintesi di questa intervista è che è possibile tagliare fino a 6 miliardi di sprechi, gestire in maniera più efficiente ed efficace le risorse e, nel contempo, migliorare la sanità pubblica. Come al solito quando si esce dal campo degli slogan si scopre che esistono analisi affidabili, critiche ragionevoli e costruttive, competenze in grado di indicare interventi nel presente che facciano guardare senza timori al futuro

Claudio Lombardi

Lettera a Babbo Natale sul Servizio Sanitario Nazionale

Una lettera a Babbo Natale in piena regola è quella che ha scritto il presidente della Fondazione GIMBE Nino Cartabellotta che si è messo nei panni del SSN. Una simpatica iniziativa per richiamare alcuni punti caldi che toccano il Servizio Sanitario Nazionale. Ne riproduciamo ampi stralci partendo dall’incipit nel più classico stile natalizio.

servizio sanitario nazionale“Caro Babbo Natale, sai bene che nelle tue peregrinazioni attorno al globo per la puntuale consegna dei regali, l’Italia è uno dei pochi posti dove, in occasione dei tuoi malanni, sei stato assistito e curato da tutti in maniera amorevole e soprattutto gratuita. Questo è possibile perché dal 23 dicembre del 1978 a me, Servizio Sanitario Nazionale, è stato assegnato l’insostituibile compito di «promuovere, mantenere e recuperare la salute fisica e psichica di tutta la popolazione», nel rispetto dell’uguaglianza e della dignità di tutte le persone. Purtroppo, nonostante la mia estrema generosità e il mio spirito di sacrificio, negli ultimi anni vengo ripetutamente maltrattato da tutti, quasi fossi colpevole solo di esistere. Dai vari Governi che tagliano continuamente il mio finanziamento per destinarlo ad altre cose importanti (ma, pur dichiarando i miei conflitti di interesse, mi chiedo cosa c’è di più importante della salute…), da 21 Regioni che hanno interpretato l’autonomia per anarchia, condizionando la tutela della salute delle persone al CAP di residenza, da frodi e ruberie che sottraggono impunemente preziose risorse, da una gestione delle aziende sanitarie guidata da metodi e strumenti dell’industria manifatturiera, da manager troppo spesso obbedienti solo a chi li ha messi sulla poltrona, dalle continue lotte tra professionisti (ospedalieri vs universitari, medici di famiglia vs specialisti, medici vs infermieri), sindacati, società scientifiche, sempre l’un contro l’altro armato per difendere strenuamente il proprio orticello, dall’industria farmaceutica e tecnologica che immette sul mercato innovazioni dal costo immorale oppure assolutamente inutili, da cittadini e pazienti ormai convinti che il mio “nomignolo” stia per Supermercato Sanitario Nazionale. Negli anni ho sempre lavorato a testa bassa cercando di salvare il salvabile, ma ormai stanco e deluso, prima di togliere le tende e uscire di scena in punta di piedi, faccio un ultimo disperato tentativo appellandomi alla tua capacità di soddisfare i desideri di tutti, grandi e piccini. Sai bene che in questi anni non ti ho mai scritto, ma nel giorno del mio 37° compleanno mi sono reso conto che è arrivato il momento di stilare la lista dei regali che vorrei trovare sotto l’albero per continuare a svolgere dignitosamente il mio compito e garantire alle future generazioni il bene più prezioso”.

salviamo ssnEd ecco una sintesi dei regali chiesti a Babbo Natale.

“Vorrei un Governo capace di offrire ragionevoli certezze su quanto ossigeno può garantire per la mia sopravvivenza, evitando gli estenuanti tira e molla sul finanziamento pubblico che mettono a dura prova la mia resilienza”.

“Vorrei che qualcuno si occupasse di regolamentare al più presto la “concorrenza”, perché se il “pilastro assicurativo” continuerà a espandersi subdolamente tra le mie crepe, io morirò senza funerale, ma tutti si accorgeranno del mio trapasso quando al pronto soccorso bisognerà esibire la carta di credito”.

“Vorrei che il ministero della Salute fosse finalmente capace di potenziare gli strumenti di indirizzo e verifica sulle autonomie regionali…..”

“Vorrei che le Regioni avviassero un serio programma di disinvestimento dagli sprechi al fine di recuperare in maniera per me indolore il contributo richiesto loro dalla Legge di Stabilità”.

“Vorrei che le Aziende sanitarie pubbliche e private fossero meno competitive e più collaborative, evitando logiche di marketing e duplicazioni di servizi finalizzate solo ad attrarre cittadini e pazienti, sempre più abbagliati dalle innumerevoli false innovazioni che invadono continuamente il mercato della salute”.

Italia malata“Vorrei che i medici tornassero ad essere leader indiscussi del sistema previa riconquista di posizioni e valori perduti nel corso degli anni: dall’identificazione delle prescrizioni inefficaci e inappropriate a un aggiornamento professionale che vada oltre il “creditificio” e i “baracconi fieristici” dei congressi, dall’autoregolamentazione etica della libera professione alla gestione trasparente dei conflitti di interesse, da una sana collaborazione interprofessionale a una rinnovata relazione con il paziente sotto il segno del processo decisionale condiviso”.

“Vorrei che l’Università insegnasse alle nuove generazioni di professionisti tutto ciò che occorre per affrontare le sfide che li attendono nel mondo reale”.

“Vorrei che i cittadini ridimensionassero le aspettative irrealistiche nei confronti di una medicina mitica e di una sanità infallibile, accettando che io sono stato creato per tutelare la loro salute e non per soddisfare i capricci più voluttuari”.

“Vorrei che l’appropriatezza fosse considerata da tutti un valore insostituibile che deve condizionare la domanda e l’offerta di servizi e prestazioni sanitarie e orientare il loro finanziamento”.

“Vorrei che fosse sempre la salute delle persone a guidare tutte le politiche del Paese, non solo quelle sanitarie, ma anche quelle industriali, ambientali, sociali, economiche e fiscali”.

“Vorrei dedicarmi sempre di più a prevenire le malattie e sempre meno alla loro faticosa riparazione che oggi assorbe oltre il 95% delle mie attività”.

“Sì lo so, sto chiedendo troppo, difficilmente tutti i regali riusciranno a passare dal camino. In ogni caso, caro Babbo Natale lasciali pure dove vuoi perché io da 37 anni sono sempre sveglio H24 e 7 giorni su 7 per tutelare, sempre più a fatica, la salute di 60 milioni di persone”.

Link alla versione originale http://www.gimbe.org/report_attivita/pubblicazioni/articoli/20151222-S24HS-AdP41-imp.pdf

Sanità: tanti tagli, troppi sprechi

Da quando la sommatoria di varie manovre finanziarie ha sottratto alla sanità pubblica una cifra prossima ai 30 miliardi di euro, il tema della sostenibilità del servizio sanitario nazionale (SSN) è balzato all’onore delle cronache. Già alla fine del 2012 la Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome paventava che a partire dal 2014 “i tagli rischiano di portare al collasso il SSN, mettendo a rischio la possibilità di garantire tutte le prestazioni sanitarie e socio-sanitarie oggi erogate sul territorio nazionale”. A fronte di questa affermazione, se è legittimo chiedersi quanto la deriva economicista del Paese stia erodendo il diritto costituzionale alla salute, ritengo indispensabile ricordare a tutti i cittadini che l’articolo 32 della Costituzione tutela il diritto alla salute e non alla sanità, oggi troppo spesso intesa come disponibilità indiscriminata e illimitata di servizi e prestazioni sanitarie.

La strada iniziale scelta dalla politica per fronteggiare la crisi di sostenibilità del SSN è stata quella dei tagli lineari (riduzione dei posti letto, blocco del turnover del personale) la cui entità e rapidità oltre ad avere conseguenze negative per la salute dei cittadini – in particolare per le fasce socioeconomiche più deboli – potrebbe paradossalmente determinare nel medio termine un imprevedibile e non quantificabile incremento dei costi.

In condizioni di crisi economica esiste, in realtà, una strategia alternativa in grado di ottenere migliori risultati dalle risorse investite: l’identificazione e riduzione degli sprechi, un tema che ha ispirato il progetto della Fondazione GIMBESalviamo il Nostro SSN” con il quale, adattando al nostro sistema sanitario la tassonomia internazionale degli sprechi di Don Berwick, intendiamo proporre alle Istituzioni un approccio sistematico alla riduzione degli sprechi.

scelte antispreco sanitàAnalizzando le evidenze scientifiche e le attuali modalità di programmazione e organizzazione dei servizi sanitari siamo in grado di sostenere con fermezza che nonostante i tagli il SSN rimane sostenibile, perché una quota consistente di risorse viene attualmente “assorbita” da sprechi che si annidano a vari livelli in conseguenza degli obiettivi spesso divergenti, conflittuali e opportunistici dei vari “abitanti” del pianeta sanità.

  • Sovra-utilizzo di servizi e prestazioni sanitarie inefficaci o inappropriate.  Consistenti evidenze scientifiche documentano il sovra-utilizzo a tutti i livelli dell’assistenza e da parte di tutte le professioni sanitarie e discipline specialistiche di farmaci, test diagnostici, visite specialistiche e ricoveri ospedalieri per varie ragioni: il continuo turnover delle tecnologie sanitarie, la medicina difensiva, le aspettative eccessive e irrealistiche di cittadini e pazienti, il sistema di finanziamento a prestazione degli ospedali. Considerato che l’etica della riduzione degli sprechi dipende da tutti i professionisti sanitari, questi dovrebbero collaborare con le Istituzioni per identificare gli interventi sanitari inefficaci, inappropriati e dal “basso valore”, che riducono l’efficacia dell’assistenza, aumentano il rischio clinico per i pazienti e determinano un ingente spreco di risorse impossibile da individuare per la politica. Inoltre, quando il paziente avanza richieste che non sono supportate da evidenze scientifiche, il medico ha sempre il dovere di rifiutarle, contribuendo a riformulare l’imperativo socio-culturale dominante in sanità more is better (“è meglio fare di più”) – che ha trasformato il cittadino/paziente in consumatore di servizi e prestazioni sanitarie – in less is more (“è meglio fare di meno”), vessillo di una medicina parsimoniosa.
  • frodi e abusi sanitàFrodi e abusi. Negli anni si è radicata in Italia una vasta rete del malaffare che sottrae preziose risorse alla sanità pubblica, particolarmente esposta a fenomeni opportunistici, perché caratterizzata da un inestricabile mix di complessità, incertezze, distorsione delle informazioni scientifiche, qualità poco misurabile, conflitti di interesse, corruzione, estrema variabilità delle decisioni cliniche, manageriali e politiche. Tutti questi fattori rendono il sistema poco controllabile: di conseguenza, ingenti quantità di denaro sono esposte a condizionamenti impropri, che determinano varie tipologie di frodi, abusi e illegalità, sottraendo preziose risorse al SSN.
  • Tecnologie sanitarie e beni e servizi non sanitari acquistati a costi eccessivi. La mancata definizione di costi standardizzati a livello centrale e l’assenza di regole ben definite fanno sì che i costi di acquisizione delle tecnologie sanitarie (farmaci, dispositivi, attrezzature, etc), oltre che di beni e servizi non sanitari (servizi di lavanderia, ristorazione, pulizia, etc), siano molto più alti del loro valore reale, con differenze regionali e aziendali assolutamente ingiustificate.
  • Sotto-utilizzo di servizi e prestazioni sanitarie efficaci e appropriate. Il ritardo con cui i risultati della ricerca sono trasferiti nella pratica professionale e nell’organizzazione dei servizi sanitari determina il sotto-utilizzo di interventi sanitari efficaci, che può ritardare o impedire la guarigione dei pazienti, aumentare le complicanze, determinare ricoveri ospedalieri e interventi sanitari più costosi, causare assenze dal lavoro.
  • Complessità amministrative. Il sovraccarico di obblighi burocratici sottrae tempo prezioso ai professionisti sanitari in un contesto dove,  paradossalmente, i costi del personale amministrativo rappresentano una consistente voce di spesa del SSN. Una categoria di sprechi generata dunque da un mix tra eccessiva burocratizzazione, scarsa informatizzazione e ipertrofia del comparto amministrativo.
  • Inadeguato coordinamento dell’assistenza tra vari setting di cura. Consistenti sprechi sono legati al “rimbalzo” del paziente tra setting assistenziali diversi, in particolare tra ospedale e territorio. Il problema è particolarmente rilevante nei pazienti con malattie croniche, nei quali l’assistenza a livello di cure primarie deve essere integrata con interventi specialistici e ricoveri ospedalieri. Per superare la cultura ospedale-centrica e la sterile dicotomia ospedale-territorio oggi servono al sistema sanitario una variabile articolazione di setting assistenziali per intensità di cura, modalità avanzate di integrazione socio-sanitaria e una riorganizzazione dei servizi con modelli sovra-aziendali per condividere percorsi assistenziali, tecnologie e competenze professionali.

scelte Gimbe sanitàOggi le scelte politiche e le modalità di programmazione e organizzazione dei servizi sanitari hanno messo in discussione l’articolo 32 della Costituzione e i principi fondamentali del SSN e il protrarsi di questo status ha determinato inaccettabili diseguaglianze, danneggia la salute delle persone e rischia di comprometterne la dignità e la capacità di realizzare le proprie ambizioni. Davanti a questo quadro preoccupante ritengo che continuare a lamentare un finanziamento inadeguato senza essere propositivi fornisca un alibi per smantellare il SSN, spiani la strada all’intermediazione assicurativa dei privati e aumenti le diseguaglianze sociali. Per contribuire a salvare la sanità pubblica anche i cittadini, veri “azionisti” del SSN, devono fare la loro parte, riducendo le aspettative nei confronti di una medicina mitica e di una sanità infallibile: solo così potremo salvaguardare il nostro SSN, una conquista sociale irrinunciabile.

Nino Cartabellotta Presidente Fondazione GIMBE tratto da (www.rainews.it)

Sprechi in sanità: altri due punti di vista

sprechi in sanitàLa storia degli sprechi in sanità somiglia ad una di quelle leggende metropolitane che vagano e rimbalzano senza mai toccare la terra della concretezza. Le mitiche siringhe – emblema di tutti gli sprechi – che costano 10 da una parte e 50 dall’altra hanno smosso il pachiderma decisionale delle amministrazioni pubbliche e dei politici nonché richiamato l’attenzione dell’opinione pubblica. Ormai quasi nessuno sostiene più che la questione dei servizi essenziali come la sanità debba essere affrontata secondo una logica puramente incrementale. L’equazione maggiore spesa = miglior servizio non può più essere la bussola a cui agganciare le scelte e le rivendicazioni dei tanti soggetti che si rivolgono e intervengono nel campo della sanità. Insomma non è detto che ogni anno la spesa debba solo aumentare e mai diminuire. E così, oltre ai vari esperti di spending review che si succedono al vertice, tanti altri si stanno impegnando ad analizzare il funzionamento della sanità e ad individuare gli eccessi di spesa cioè gli sprechi.

Qualche risultato è già stato raggiunto. Per esempio sull’onda della fama ottenuta dalle “mitiche” siringhe si sta affermando una tendenza a ridurre i centri di acquisto con risparmi già acquisiti (nel solo Lazio si tratta di centinaia di milioni tra 2014 e 2015). Ovviamente una revisione seria della spesa porta inevitabilmente a rivedere anche la distribuzione delle risorse umane cioè, per essere chiari, i casi di ospedali con tanto personale e pochi posti letto o la questione delle cliniche universitarie oppure le prestazioni effettuate dai privati. Insomma cose concrete che toccano molteplici interessi e difficili da affrontare.

medicina difensivaMa ecco che da due soggetti diversi mettono in evidenza altri due aspetti del pianeta sprechi in sanità. Il primo è uno studio condotto in quattro regioni (Lombardia, Marche, Umbria, Sicilia)  da Agenas. Lo studio è dedicato alla medicina difensiva una pratica che, per prevenire future contestazioni, porta i medici ad abbondare in prescrizioni diagnostiche e di farmaci. Lo studio indica che circa il 60% dei medici segue questa strada determinando un maggiore esborso di 9-10 mld di euro solo per gli esami in eccesso alle reali esigenze diagnostiche. Emerge dallo studio un altro dato interessante e cioè che i medici intervistati sanno di esagerare, ma non si sentono tutelati a sufficienza e così preferiscono abbondare in prescrizioni. Il “succo” della ricerca è semplice: troppi controlli, troppe prestazioni inappropriate, troppi soldi sprecati.

Secondo focus sullo spreco. La fondazione GIMBE mette sotto analisi il tema delle sperimentazioni cliniche e della ricerca. Il suo presidente Nino Cartabellotta fornisce un dato allarmante: oltre il 25% degli sprechi in sanità è conseguenza della prescrizione/erogazione di interventi sanitari inefficaci e inappropriati perché il Ssn preferisce introdurre continuamente sul mercato trattamenti di efficacia non provata piuttosto che investire in ricerca comparativa indipendente, generando conoscenze utili a ridurre gli sprechi.

Ecco due contributi preziosi che aiutano ad inquadrare la questione nel modo giusto andando oltre il conflitto sui tagli. La parola d’ordine più seria dice che le prestazioni devono essere appropriate e, quindi, soggette a continua verifica di efficacia. Non di più non di meno.

Claudio Lombardi

Un nodo ineludibile: la sanità pubblica. Intervista a Nino Cartabellotta

servizio sanitario nazionaleDi sanità si parla da anni quasi solo per evocare tagli di spesa e anche nei piani del Governo non si comprende quale sia il disegno strategico che intende realizzare. Qual è la sua impressione?

In effetti dal giorno del suo giuramento, il Premier non ha mai parlato di sanità in termini di programmazione. Lo ha fatto solo occasionalmente e sempre in relazione ai tagli di spesa. Questo silenzio può essere interpretato in due modi: il primo è che manca un disegno in grado di generare consenso; il secondo è che il disegno esiste, ma è meglio non renderlo pubblico perché rischia di generare un dissenso generale. Forse che il Governo intende seguire quanti in Europa si stanno già liberando di una consistente parte della spesa pubblica destinata alla Sanità lasciando spazio all’intermediazione assicurativa e finanziaria dei privati?

Renzi, grazie al suo spirito rottamatore, avrebbe tutte le carte in regola per salvare il SSN, ma non ho la certezza che questa sia una reale priorità del suo Governo: non vorrei che arrivassimo a riformulare l’art. 32 della Costituzione sostituendo “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo” con “La Repubblica CONTRIBUISCE a tutelare la salute come fondamentale diritto dell’individuo”.

progetto gimbe “Salviamo il Nostro SSN”, è il progetto lanciato dalla Fondazione GIMBE. Qual è il pericolo imminente che grava sulla sanità pubblica?

I valori di Sanità pubblica su cui si basa il progetto sono proprio quelli definiti dall’articolo 32 e dalla legge 833/78 (istituzione del SSN) oggi continuamente smentiti da fatti e dati. Per la politica è arrivato il momento di confermarne la validità o meno ponendosi innanzitutto la seguente domanda: “Per tutelare la salute dei cittadini italiani è più importante finanziare con il denaro pubblico solo interventi sanitari efficaci e appropriati, oppure garantire loro un accesso illimitato e indiscriminato a servizi e prestazioni sanitarie?”

In questo è cruciale ridefinire il ruolo delle Regioni, alle quali la riforma del Titolo V del 2001 ha concesso una straordinaria opportunità di autonomia organizzativa dei servizi sanitari. Purtroppo il sistema non ha funzionato soprattutto per la mancanza di senso di responsabilità e l’incapacità di alcune Regioni – in particolare tutte quelle del Sud – a fare buona politica e buona gestione della Sanità. La situazione che si è creata ha del paradossale e può essere riassunta nel motto “chi più spende, peggio spende”, dove livelli inadeguati delle prestazioni coesistono con deficit finanziario. Con la duplice conseguenza di far pagare aliquote Irpef più elevate ai cittadini costringendoli poi a migrare in altre regioni per cercare una migliore qualità nell’assistenza. E cosa ha fatto lo Stato? Si è limitato ad imporre piani di rientro, uno strumento finanziario che non ha avuto alcun impatto sulle modalità di spesa, né tantomeno sulla riorganizzazione dei servizi per garantire i LEA.

storia dei LeaCosa hanno insegnato 14 anni di livelli essenziali di assistenza?

Innanzitutto molte Regioni hanno introdotto LEA aggiuntivi senza tenere in alcuna considerazione i principi di efficacia-appropriatezza, sfruttando la loro autonomia in maniera opportunistica, per appagare la domanda dei cittadini e ottenere consenso elettorale. In secondo luogo, l’articolazione dei LEA è rimasta troppo generica, limitandosi a definire sottolivelli e servizi, senza definire tra le innumerevoli prestazioni sanitarie quali sono essenziali e quali no. Il tutto accompagnato per lungo tempo dall’assenza di un adeguato monitoraggio, di fatto avviato solo nel 2008.

Oggi la Sanità porta sulle spalle molti pesi: aumentano i costi delle tecnologie sanitarie che, a volte, producono benefici marginali o nulli (quando non comportano veri e propri rischi per i pazienti); inoltre gli eccessi di medicalizzazione generano problemi sanitari, economici, sociali e medico-legali nuovi e, in parte, ancora sconosciuti. Tutto questo, di fatto, rimane fuori dal controllo dei LEA.

Allora anche i professionisti hanno una parte di responsabilità?

Certo: se, invece di concentrarci solo su tagli o razionamento, spostiamo l’attenzione sulla riduzione degli sprechi, dobbiamo necessariamente rivalutare la responsabilità professionale sull’utilizzo appropriato delle risorse. La logica (sbagliata) della politica si focalizza sul razionamento; quella dei professionisti deve tendere a ridurre gli sprechi evitando la prescrizione ed erogazione di tutti gli interventi sanitari inefficaci e inappropriati.

sostenibilità e appropriatezza SSNPer garantire la sostenibilità del SSN, i professionisti sanitari devono prendere coscienza che una quota rilevante di sprechi deriva proprio dal sovra-utilizzo di interventi e prestazioni sanitarie. Restando nella morsa di continue indicazioni di contenimento dei costi, irrealistiche aspettative dei cittadini e assillanti timori medico-legali, non sarà possibile riprendere in mano le redini di una Sanità “sana” basata sulle evidenze e centrata sul paziente

Il concetto di “appropriatezza” ricorre spesso nelle sue argomentazioni. Non si parla di quantità di prestazioni bensì di qualità. È un approccio nuovo?

Occorre rimettere le evidenze scientifiche al centro di tutte le decisioni che riguardano la salute delle persone. Da noi, invece, si tende ad improvvisare perché è scomodo dichiarare esplicitamente che un intervento sanitario funziona/non funziona, serve/non serve. Di fatto si lascia un margine di discrezionalità usato un po’ da tutti: dalla politica, dai manager, dai professionisti sanitari e anche dai pazienti. La conseguenza inevitabile è che il denaro pubblico oggi rimborsa innumerevoli servizi e prestazioni sanitarie inefficaci, inappropriati e spesso dannosi, con il solo obiettivo di proteggere lobbies professionali, interessi industriali e clientelismi di varia natura, oltre a soddisfare la domanda dei cittadini/elettori.

La strada può essere una e una sola: aggiornare continuamente i LEA, tenendo realmente conto delle evidenze scientifiche, e monitorarne l’impatto. Il tutto può funzionare, a patto però di ridurre le aspettative di cittadini e pazienti nei confronti di una “medicina mitica”.

Nino Cartabellotta è Presidente della Fondazione GIMBE

nino.cartabellotta@gimbe.org

Revisione titolo V: per la sanità un ritocco necessario (di Nino Cartabellotta)

revisione titolo VL’eliminazione della legislazione concorrente Stato e Regioni dovrebbe porre fine alla eccessiva frammentazione che oggi rappresenta un fattore di grave complicazione istituzionale e la ridefinizione delle competenze “esclusive” dello Stato e di quelle “residuali” delle Regioni dovrebbe facilitare una leale collaborazione tra Stato e Regioni, indispensabile per garantire il diritto costituzionale alla salute e la responsabilità pubblica della sua tutela.

Tuttavia, secondo quanto contenuto nel Rapporto GIMBE sul SSN, la revisione del Titolo V è necessaria, ma non sufficiente perché è indispensabile potenziare le capacità di indirizzo e verifica dello Stato sui 21 servizi sanitari regionali, attraverso quattro interventi finalizzati a prevenire le diseguaglianze regionali in termini di offerta di servizi e prestazioni sanitarie, di appropriatezza di processi clinici e organizzativi e di esiti di salute:

• (Ri)definizione a livello nazionale dei requisiti minimi di accreditamento per tutte le strutture sanitarie pubbliche e private e conseguente verifica;

• (Ri)definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza (LEA) articolando, oltre che i livelli, i sottolivelli e i servizi, anche le prestazioni e le procedure, al fine di identificare gli standard di appropriatezza professionale e organizzativa;

• Definizione di un set multidimensionale di indicatori condiviso con le Regioni, per valutare le performance sanitarie in tutto il territorio nazionale utilizzando le stesse “unità di misura”;

• Produzione e continuo aggiornamento di standard nazionali, quali linee guida, report di health technology assessment, strumenti decisionali per i pazienti, che sintetizzino con adeguato rigore metodologico le migliori evidenze disponibili per guidare pianificazione e organizzazione dei servizi sanitari, pratica clinica e informazione dei cittadini.

sanità regionaliAnche se la maggior parte di questi interventi sono di natura “tecnica”, la lettera m) dell’articolo 117 della Costituzione rimane orfana di una parola indispensabile per garantire l’uniformità dei LEA: infatti, allo Stato non spetta solo di determinare i livelli essenziali delle prestazioni, ma anche di verificarli con uno strumento più analitico della “griglia LEA” attualmente utilizzata. Considerare la verifica un aspetto esclusivamente tecnico, non citandola nella riforma del Titolo V, rischia (involontariamente?) di indebolire ulteriormente lo Stato, legittimando le peggiori autonomie regionali, che oggi escono rafforzate dalla eliminazione della legislazione concorrente.

In linea con le azioni proposte dal Rapporto GIMBE sul SSN la Fondazione GIMBE suggerisce di modificare la lettera m) de secondo comma dell’articolo 117 in “determinazione e verifica dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale“.

Nino Cartabellotta tratto da www.huffingtonpost.it

Sanità pubblica, le scelte che servono davvero. Lettera aperta a Renzi (di Nino Cartabellotta)

sanità pubblicaCaro Renzi, visto che “davanti a questa sfida abbiamo il gusto di provare a fare sogni più grandi e accompagnarli a una concretezza precisa“, ti scrivo per suggerirti che la programmazione di una spending review efficace e indolore in Sanità deve tenere conto delle numerose variabili che ne caratterizzano il DNA, molto diverso da quello degli altri settori della pubblica amministrazione.

• La spending review deve partire dalla consapevolezza politica, manageriale, professionale e sociale che la Sanità è l’unico mercato condizionato dall’offerta e costituisce una delle principali fonti di consumismo da parte dei cittadini. Si tratta di un mercato complesso ed estremamente articolato attorno al quale ruotano gli interessi di numerosi protagonisti: la politica (Stato, Regioni e Province Autonome), le aziende sanitarie pubbliche e private, i manager, i professionisti sanitari e i cittadini, ma anche l’industria farmaceutica e biomedicale, le società scientifiche, i sindacati, gli ordini e i collegi professionali, i sindacati, le associazioni di pazienti, etc.

• Il pianeta Sanità è caratterizzato da un inestricabile mix di complessità, incertezze, asimmetrie informative, qualità poco misurabile, conflitti di interesse, corruzione, estrema variabilità delle decisioni cliniche, manageriali e politiche: la variabile combinazione di questi fattori permette ai diversi stakeholders un tale livello di opportunismo da rendere il sistema poco controllabile. In particolare, i conflitti di interesse – troppo spesso assolti sulla pubblica piazza perché “così fan tutti” – minano continuamente integrità e sostenibilità del SSN, alimentando una quota consistente di sprechi con la diffusione di servizi, interventi e prestazioni sanitarie superflue, favorendo comportamenti opportunistici, sino a frodi e abusi penalmente rilevanti di cui conosciamo solo la punta dell’iceberg.

sostenibilità ssn• Il tema della sostenibilità della Sanità pubblica non può essere affrontato esclusivamente “sotto il segno della finanza pubblica”, ma occorre tenere in considerazione i numerosi fattori che hanno silenziosamente indebolito il SSN: le mutate condizioni demografiche e sociali, la crescente introduzione sul mercato di false innovazioni tecnologiche, le conseguenze della modifica del Titolo V, il perpetuarsi delle ingerenze della politica partitica nella programmazione sanitaria, la grande incompiuta dei livelli essenziali di assistenza, il finanziamento/management delle aziende sanitarie come silos in competizione che producono servizi e prestazioni, l’evoluzione del rapporto paziente-medico e l’involuzione del cittadino in consumatore.

• Tutti i sistemi sanitari del ventunesimo secolo devono fronteggiare numerosi problemi che prescindono dalla disponibilità di ulteriori risorse, anzi spesso conseguono a una eccessiva medicalizzazione della società: le inaccettabili variabilità di processi ed esiti assistenziali, l’aumento dei rischi per i pazienti, gli sprechi e l’incapacità del sistema a massimizzare il value, le diseguaglianze e le iniquità, l’incapacità a prevenire le malattie.

sanità pubblica rinnovata• La sostenibilità di un sistema sanitario, indipendentemente dalla sua natura (pubblico, privato, misto) e dalla quota di PIL destinata alla Sanità, non può più prescindere da adeguati investimenti per migliorare la produzione delle conoscenze, il loro utilizzo da parte dei professionisti e la governance dell’intero processo per trasferire le conoscenze all’assistenza sanitaria perché la maggior parte degli sprechi conseguono proprio al limitato trasferimento della ricerca alla pratica clinica e all’organizzazione dei servizi sanitari.

A un anno dal lancio del progetto Salviamo il Nostro Servizio Sanitario Nazionale, la Fondazione GIMBE ha presentato lo scorso 14 marzo l’anteprima del Rapporto GIMBE sul SSN, da cui emergono numerose proposte per garantire la sostenibilità della Sanità pubblica, senza la necessità impellente di avventurarsi in politiche perdenti che, spianando la strada all’intermediazione assicurativa e finanziaria dei privati, stanno sfilando dalle tasche degli italiani la più grande conquista sociale: un SSN pubblico, equo e universalistico da difendere e conservare alle future generazioni.

• Il primo passo consiste indubbiamente nel riallineare gli obiettivi divergenti e spesso conflittuali dei diversi stakeholders, rimettendo al centro quello assegnato al SSN dalla legge 833/78 che lo ha istituito, ovvero: “promuovere, mantenere, e recuperare la salute fisica e psichica di tutta la popolazione”.

scelte in sanitàServono coraggiose innovazioni di rottura che creino una netta discontinuità rispetto al passato e che oggi sembrano avere maggiori probabilità di essere attuate visto il clima di rinnovamento promesso ai cittadini italiani con lo slogan “proviamo ad andare controcorrente“.

• E’ indispensabile utilizzare le conoscenze in tutte le decisioni politiche, manageriali e professionali che riguardano la salute delle persone e ridurre le asimmetrie informative nei confronti dei cittadini. Il SSN non può più finanziare servizi e prestazioni sanitarie inefficaci o inappropriate solo per continuare a proteggere lobbies professionali, interessi industriali e clientelismi politici di varia natura. Questo si traduce nell’indifferibile revisione dei livelli essenziali di assistenza che deve ripartire dai tre fondamentali principi di evidence-base policymaking mirabilmente enunciati dal DM 29 novembre 2001, ma purtroppo mai attuati: i LEA devono includere quanto è di provata efficacia-appropriatezza, escludere quanto di provata inefficacia-inappropriatezza e sperimentare interventi, servizi e prestazioni sanitarie di dubbia efficacia e appropriatezza. A tal proposito, almeno 1% della quota di risorse ripartita alle singole Regioni deve essere investita in ricerca sui servizi sanitari per fornire risposte sulle priorità di salute orfane di evidenze.

• Le politiche volte a preservare il SSN richiedono un’adeguata (ri)programmazione sanitaria che deve ripartire dai bisogni assistenziali e sociali delle persone, coinvolgendo tutte le categorie di stakeholders e tenendo conto dell’epidemiologia di malattie e condizioni, di efficacia, appropriatezza e costo-efficacia degli interventi sanitari e dei servizi già esistenti, una elementare “triangolazione” mai applicata nel nostro Paese.

• E’ indispensabile mettere in atto azioni concrete per una rigorosa governance dei conflitti di interesse di tutti gli stakeholders, perché la sopravvivenza della Sanità pubblica è indissolubilmente legata all’integrità morale e alla professionalità di tutti gli attori coinvolti.

cambiamentoCaro Renzi, per salvare la più grande conquista sociale dei cittadini italiani non servono grandi riforme, ma azioni mirate e innovazioni di rottura che richiedono volontà politica, un’adeguata (ri)programmazione sanitaria basata sulle conoscenze, un management rigenerato, una rigorosa governance dei conflitti di interesse, l’impegno collaborativo di tutti i professionisti sanitari e la riduzione delle aspettative dei cittadini nei confronti di una medicina mitica e di una sanità infallibile. Non perda l’occasione di salvare il nostro SSN, dando una vigorosa spallata alle vecchie logiche che hanno trasformato la Sanità italiana una “mangiatoia”. Punti a realizzare in Sanità una sana spending review, rimborsando con il denaro pubblico solo quello che funziona e serve alla nostra salute e non servizi e prestazioni sanitarie inutili e spesso dannosi, difesi strenuamente dalle amministrazioni regionali e locali per mere logiche di consenso elettorale o le false innovazioni abilmente proposte dal seduttivo mercato della salute e prontamente caldeggiate da innumerevoli lobbies professionali.

Se in questo clima di grande rinnovamento non sapremo cogliere questa opportunità, non ci resterà che riformulare l’articolo 32 della Costituzione, sostituendo “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo” con “La Repubblica contribuisce a tutelare la salute come fondamentale diritto dell’individuo”. Perché di fronte all’Europa e al mondo intero sarebbe anacronistico continuare a sbandierare un SSN pubblico, equo e universalistico quando oggi i fatti smentiscono l’articolo 32 e i princìpi fondamentali del SSN.

Nino Cartabellotta Presidente Fondazione GIMBE tratto da www.huffingtonpost.it

Oltre la spending review il rilancio della sanità pubblica (di Claudio Lombardi)

servizio sanitario nazionaleNei giorni scorsi la Fondazione GIMBE (www.gimbe.org) ha tenuto la sua conferenza annuale dedicata all’esame dei problemi della sanità pubblica. Le conclusioni che la Fondazione ha tratto sono sintetizzate nell’affermazione che la sanità pubblica sopporta uno spreco di almeno 20 miliardi di euro l’anno e, nonostante ciò, continua ad essere una componente indispensabile alla convivenza civile. La Fondazione GIMBE  ci tiene a sottolineare che molti problemi nel SSN non derivano dalla quantità di risorse a disposizione. Da qui l’appello a tutti i protagonisti del pianeta Sanità di intraprendere una nuova stagione di collaborazione, mettendo da parte interessi di categoria e futili competizioni, per ridurre gli sprechi e indirizzare il denaro pubblico verso servizi e prestazioni sanitarie efficaci, appropriati e di elevata qualità.

Si tratta di un messaggio che viene dall’interno della sanità pubblica che dovrebbe far riflettere sui pesi che i bilanci pubblici si portano dietro dai decenni passati. Non si tratta certamente di un approccio contabile, ma di una disamina nel merito di tutti i versanti nei quali si esprime il servizio sanitario nazionale.

prescrizioni in eccessoNon è però un messaggio isolato perché si affianca ad altri approcci di cui si occupa la stampa specializzata e che dovrebbero essere presi molto sul serio da chiunque voglia condurre una revisione della spesa seria e non finalizzata a tagliare i servizi.

“Fare di più non significa fare meglio” è il nome di un’iniziativa lanciata da Slow Medicine che si pone l’obiettivo di migliorare i servizi attraverso la riduzione di esami diagnostici e trattamenti spesso inefficaci e dannosi. Chiunque, infatti, può rintracciare nella propria esperienza di vita almeno un episodio che rientra in questa definizione sia per gli esami diagnostici sia per l’eccesso di prescrizione di medicinali.

Il quotidiano sanità (http://www.quotidianosanita.it/scienza-e-farmaci/articolo.php?articolo_id=20447) ricorda che “da tempo è stato evidenziato che molti esami e molti trattamenti farmacologici e chirurgici largamente diffusi nella pratica medica non apportano benefici per i pazienti, anzi rischiano di essere dannosi”. È un problema piuttosto diffuso nel mondo e lo è anche in Italia che pure detiene ottimi risultati nel rapporto tra risultati clinici e spesa pro capite per la salute. Gli esempi citati nell’articolo sono il diffuso ricorso alla TAC e RMN per numero di abitanti, l’elevata percentuale di parti con cesareo, sovrautilizzo di antibiotici).

debito comune europeoIl progetto “Fare di più non significa fare meglio” è uno degli esempi di un approccio costruttivo ai risparmi in sanità con cui si vuole superare la falsa alternativa “taglio della spesa/taglio dei servizi – aumento della spesa/aumento dei servizi” dietro la quale si sono trincerati interessi corporativi e lobbistici che hanno portato ad un peggioramento della qualità dell’assistenza.

Gli scandali più recenti (le fatture gonfiate dell’ Ospedale Israelitico di Roma ad esempio con il doppio ruolo dell’ex presidente dell’INPS Mastrapasqua ed ex presidente dell’Ospedale Israelitico) hanno evidenziato che nessuna spending review può avere senso se non si toccano gli interessi che girano intorno all’erogazione dei fondi pubblici alla sanità.

Se organizzazioni come la Fondazione GIMBE non certo incline alla demagogia indicano uno spreco nell’ordine dei 20 miliardi annui e se qualcuno finalmente dice a gran voce che dello spreco fanno parte anche le prestazioni in eccesso che vengono erogate ciò significa che la criticità della situazione porta in primo piano anche le competenze che nella sanità esistono e che non accettano il degrado del SSN.

Se anche i cittadini danno una mano con comportamenti responsabili (per esempio evitando la pratica abbastanza diffusa di evadere i ticket con false autocertificazioni) e rivendicando il proprio diritto al monitoraggio dei servizi allora più che di revisione della spesa si potrà parlare di rilancio della sanità pubblica

Claudio Lombardi