Una giornata al pronto soccorso: diario di un monitoraggio (di Francesca Moccia)

Sono le 11.00 del 18 aprile: arriviamo al pronto soccorso dell’ospedale Pertini di Roma. Siamo in tre; nessuno conosce i nostri nomi, ma ci aspettano. Sanno che siamo un gruppo del Tribunale per i diritti del malato e che al nostro passaggio tutto deve essere in “ordine”.

Il caposala non ci lascia un minuto, vuole raccontarci tutto: quello che funziona e quello che non funziona, quanto era difficile prima della razionalizzazione degli spazi, e quanto adesso tutto sia migliorato; le persone che ora aspettano meno, gli stranieri che possono essere compresi grazie a un glossario in 29 lingue; peccato per quel mediatore culturale, bravo, ma che è rimasto solo 6 mesi e alla fine del progetto è andato via.

Con orgoglio ci fa vedere il monitor che in tempo reale fotografa la situazione del triage: codice bianco, verde, giallo e rosso. Tutte le persone in sala d’attesa possono seguire e sapere a che punto sono. E poi i braccialetti identificativi permettono di evitare lo scambio di persone, una procedura nuova e molto utile per ridurre gli errori.

Guardiamo i bagni, non sono distinti per uomo e donna e il caposala non se era mai accorto: “prima c’erano i cartelli, che strano, li avranno rubati “– ci dice. Ci accompagna al piano di sopra in un labirinto di corridoi enormi, dove tutto è pulito e a posto, solo una sedia a rotelle lì nell’angolo è pronta per essere riparata. “Signora, da quanto tempo è qui?” – chiedo. “Da stanotte, mio marito si è sentito male e siamo qui in attesa”. Ma nell’altra stanza qualcuno aspetta da tre giorni un posto letto.

Ancora il caposala: “E’ questo il vero disagio: non abbiamo abbastanza posti per i ricoveri” e poi: “ c’è qualcosa che non funziona al 118: le ambulanze finiscono tutte qui, non c’è una distribuzione veramente equa dei casi che comprenda tutti gli ospedali della città. Ma noi non diciamo mai no a nessuno, piuttosto le persone aspettano tre giorni su una barella”.

Fuori sono sette le ambulanze che aspettano la barella che hanno in dotazione. Non lasciano la struttura fino a quando non viene loro restituita e spesso sostano ore perché le barelle servono al pronto soccorso. Ecco perché in giro di ambulanze ce ne sono sempre poche e sembra che non bastino mai.

Usciamo, soddisfatti. Ci viene a salutare anche il primario, che prontamente ci invita a segnalare i problemi che abbiamo rilevato; la dirigenza è disponibile a fare tutto quello che serve per migliorare il servizio ai cittadini. E’ proprio vero? Lo sappiamo che alcune frasi sono di circostanza, ma abbiamo la sensazione che sia stato sincero e questo ci fa sentire ancora più soddisfatti.

Siamo soddisfatti perché abbiamo percepito la forza che trasmettiamo all’esterno, la nostra riconoscibilità, quanto è vero che come singoli non contiamo abbastanza, ma tutti insieme siamo una forza, credibile, riconoscibile, e con una storia alle spalle.

Facciamo qualche telefonata.” In quanti ospedali siamo andati oggi? 100? Così tanti? Ma siamo una forza! Che bella giornata europea dei diritti del malato, dedicata a noi, in modo semplice e dirompente allo stesso tempo; in punta di piedi, ma come un esercito che marcia per salvaguardare i beni comuni. Non è solo teoria quello che fu scritto nel 1998 nel Manuale di cittadinanza attiva: ”Il monitoraggio è l’attività di controllo realizzata periodicamente dalla cittadinanza attiva per verificare il funzionamento dei servizi e per raccogliere informazioni sui problemi da sottoporre ad azioni di tutela. Come funzione permanente consente una azione di prevenzione delle violazioni, in quanto dà vita ad una attività di vigilanza sulla qualità dei servizi che può influenzare gli operatori, scarsamente abituati ad essere controllati. Esso, inoltre, consente di passare dalla difesa del singolo caso alla tutela di situazioni generalizzate, grazie al fatto che i sopralluoghi periodici rendono possibile l’osservazione di fenomeni che si ripetono o che riguardano un vasto numero di persone. E potenzia l’attività di tutela anche nei confronti degli interlocutori.”

Tutto vero ancora  nel 2011, mentre ci interroghiamo sul futuro della nostra Cittadinanzattiva e di tutte le altre organizzazioni che praticano la partecipazione civica in Italia, della rilevanza che dovremmo avere come soggetti che vogliono contare sempre di più nelle politiche sanitarie. Ma quello che abbiamo fatto ha già un grande valore, ha già scalfito la realtà, ha già costretto alcuni a tener conto di noi, del nostro punto di vista, della nostra rilevanza.

Speriamo che in futuro saranno sempre di più i cittadini che rivendicheranno il loro diritto di sapere, di far pesare il loro punto di vista sulle decisioni e di partecipare al controllo sulla loro attuazione. Questa è la sostanza della cittadinanza attiva per la quale ci battiamo.

Francesca Moccia Coordinatore nazionale Tribunale per i diritti del malato-Cittadinanzattiva

Il decreto sviluppo, i referendum, la spazzatura e la corruzione della politica (di Claudio Lombardi)

A pochi giorni dalle elezioni il Governo e la sua maggioranza hanno messo da parte (ma non tolto di mezzo) le leggi per salvare il Presidente del Consiglio dai processi ed è stato approvato un decreto-legge contenente “misure urgenti per l’economia”. Il ministro Tremonti lo ha presentato precisando che si tratta di “riduzioni di oneri e creazioni di incentivi senza usare come motore il bilancio pubblico”.

Bene, era ora si potrebbe dire; oppure: perché non ci avete pensato prima? Non avete il compito istituzionale di seguire lo sviluppo degli eventi e di predisporre le soluzioni guidando il governo dell’Italia? Non è questo il vostro lavoro? Non siete pagati (bene) per svolgerlo? Non avete avuto il potere per farlo?

Le risposte, ovviamente, sono tutti sì. Per la precisione quattro sì come quelli chiesti nel referendum che si svolgerà il 12 e 13 giugno, che il Governo non ha voluto accorpare alle elezioni amministrative della prossima settimana per non favorire la partecipazione dei cittadini e, per questo, decidendo una spesa aggiuntiva di oltre 300 milioni di euro.

Ovviamente i referendum sono indetti e, fosse solo per uno soltanto, la macchina organizzativa farà il suo lavoro. Cioè i soldi si spenderanno. Però il Governo sta per far approvare una norma che rinvia la decisione sul nucleare, mentre invece il referendum vuole cancellarne la possibilità per gli anni a venire. E tenta anche, con la decisione contenuta nel decreto-legge approvato giovedi 5 maggio, di ostacolare i referendum sull’acqua e i servizi locali attraverso l’istituzione di una Autorità di regolazione di settore. Perché ostacolare? Perché del referendum si sa da parecchio tempo, così come si conoscono i limiti della legge che il comitato referendario vuole abrogare che risale a quasi due anni fa. E il Governo solo adesso, a un mese dal voto, si muove? Purtroppo è inevitabile pensar male e cioè che il Governo si preoccupi di sé stesso e non della cura del Paese e tenti di sfuggire al giudizio degli elettori ostacolando i referendum senza abrogare sul serio le leggi che ne sono oggetto.

Il decreto sviluppo andrebbe analizzato pezzo per pezzo, ma qualcosa balza agli occhi: la concessione del diritto di superficie per 90 anni per gli impianti e le costruzioni sulle aree demaniali in riva al mare.

Di questo lo sviluppo ha bisogno? Non sembra proprio visto che mettere un’ipoteca sulle nostre coste a favore di privati è esattamente il contrario di quello che occorrerebbe per favorirne l’utilizzo da parte di residenti e turisti.

A Perugia i PM rinviano a giudizio l’ex capo della Protezione civile Guido Bertolaso per corruzione poiché dall’inchiesta emerge la “prova incontrovertibile dell’asservimento della pubblica funzione” alla cricca che gestiva gli appalti per le emergenze e i cosiddetti “grandi eventi”. Insieme a lui altri nomi diventati celebri: Diego Anemone e Angelo Balducci in primo luogo. Dunque la magistratura, dopo indagini durate due anni, pensa ci siano fondati motivi per accuse così gravi a carico del braccio destro di Berlusconi per le emergenze (rifiuti in Campania, terremoti, inondazioni) e i grandi eventi (G8 e incontri internazionali, manifestazioni, gare ecc). Sappiamo che la Protezione civile sotto la direzione di Bertolaso ha gestito enormi somme di denaro pubblico e, adesso, la magistratura ci dice che una buona parte di quel denaro è stato rubato o utilizzato male per fare l’interesse di una cricca di speculatori. Sono casi isolati? Non ci sono gli stessi problemi in tante altre vicende che coinvolgono ministri, assessori ed esponenti politici minori? E quanto costa tutto ciò agli italiani? Quando si dice che lo Stato non ha soldi per la scuola o per i servizi sanitari e che deve risparmiare quanto è colpa di chi ha rubato e ha protetto i ladri?

Tornano i militari a Napoli! Ormai è diventato un rito: ogni tot mesi i militari devono andare a spazzare i rifiuti a Napoli. Che sia un clamoroso fallimento della politica e dei servizi pubblici dei quali porta la responsabilità è evidente. Così come è ormai chiaro che ci sono tanti speculatori che ingrassano sulla finta emergenza napoletana. Finta perché creata ad arte per “succhiare” soldi pubblici come hanno dimostrato su civicolab Walter Ganapini e Paolo Miggiano.

Ora anche a Roma si comincia a parlare di emergenza rifiuti perché l’AMA non ritira la spazzatura dalle strade da diversi giorni con la scusa del 1° maggio e del Papa. Anche qui un’osservazione che riguarda la politica: l’AMA è al 100% del Comune di Roma ed è stata accusata di aver fatto assunzioni di impiegati inutili negli ultimi due anni (la stessa cosa all’ATAC che gestisce i trasporti urbani). Adesso si scopre che non riesce a fare il suo lavoro e già si sa che le tariffe dei rifiuti cresceranno di circa il 20% quest’anno. È ovvio che il conto lo devono pagare i responsabili politici che, avendo tutto il potere in mano, non sono stati capaci di organizzare, indirizzare, vigilare. Chi altri sennò?

Intanto il Governo “assume” altri 9 sottosegretari e Berlusconi ne annuncia almeno altri 10. Perché? Per raccogliere la spazzatura? No, per compensare l’appoggio dei parlamentari che hanno votato la fiducia al Governo distaccandosi da altri partiti. Cos’è questo se non un mercato dei voti e delle cariche? Pagate dai cittadini s’intende. Ecco un altro esempio di disinteresse per l’interesse generale che dovrebbe far riflettere tutti i politici perché troppo spesso il potere dà alla testa e chi lo ottiene pensa che le istituzioni siano di sua proprietà. E, invece, appartengono ai cittadini.

Dulcis in fundo il Pronto soccorso scoppia in molti ospedali italiani a causa dei tagli di spesa che hanno ridotto le strutture e il personale e della mancanza di presidi territoriali alternativi. Ciò significa che chi sta male sta ancora più male e ha paura di andare al pronto soccorso perché sa che lo aspetta una dura attesa di ore. A Roma, a Tor Vergata anche giorni in barella nei corridoi. Intanto il giornalista Lamberto Sposini colpito da ictus rischia gravi conseguenze perché all’ospedale Santo Spirito hanno chiuso la sala operatoria di neurochirurgia per risparmiare ed è stato operato con ore di ritardo. È capitato a lui, ma capita a tanti altri che non sono famosi. Nel suo caso ne hanno parlato i giornali perlomeno.

Intanto i cittadini si organizzano e fanno un monitoraggio nazionale del pronto soccorso (Cittadinanzattiva il 18 aprile in oltre 70 ospedali). Però non sono loro a poter decidere o ad avere il potere di intervenire.

Si torna al punto centrale: la politica e il potere di cui dispone. Fino a quando i cittadini sopporteranno come una calamità naturale che i politici lo esercitino in base alle loro convenienze e agli interessi loro e del gruppo cui appartengono? Quando si tornerà alla politica trasparente e partecipata che opera nell’interesse della collettività? Quando il politico che sbaglia e si fa gli affari suoi con i poteri di cui dispone sarà colpito con severità doppia rispetto a quella riservata al comune cittadino? La vogliamo smettere di esercitare tanta “comprensione” per chi svolge pubbliche funzioni? Questa “comprensione” da parte di tanti cittadini certifica solo il loro stato di sudditanza nei confronti del potere. Sarebbe ora di emanciparsi.

Claudio Lombardi

La sanità nelle regioni: intervista a Maria Laura Lintas segretaria Cittadinanzattiva Sardegna

Civicolab vuole capire cosa accade nel campo della sanità alla vigilia del cosiddetto federalismo. Già oggi tutte le competenze in materia spettano alle Regioni, ma in un quadro molto diverso da quello che si immagina per il futuro. Il nodo è quello della compatibilità dell’universalità delle prestazioni (e della loro efficacia) con costi che si intende riportare a standard omogenei nel quadro di una riduzione dei finanziamenti pubblici che viene data per certa. Ciò implica che sprechi, inefficienze ( e ruberie) si tradurranno automaticamente in riduzione delle prestazioni o in maggiori oneri per i cittadini. Alla vigilia di questi cambiamenti vogliamo conoscere il punto di vista di Cittadinanzattiva che, con la sua rete dedicata alla sanità – il Tribunale dei diritti del malato – segue l’evolversi della situazione in costante contatto con i cittadini.

  1. La prima domanda non può che riguardare i tagli di bilancio che sono diventati il punto di partenza di ogni ragionamento sulle politiche dei servizi. Nel rapporto fra sostenibilità e universalità dove pende la bilancia? Le difficoltà dei servizi di pronto soccorso esemplifica bene il dilemma: tagliare o riformare con servizi alternativi?

Risposta: La bilancia pende senz’altro dalla parte della sostenibilità, questo è chiaro e dipende dalla generale incapacità di progettare una sanità dinamica che si adatti ai bisogni modificando strutture e servizi col mutare delle patologie e/o dei  bisogni.

La situazione dei Pronto Soccorso potrebbe essere modificata  organizzando la rete della medicina generale e le guardie mediche nonché gli ambulatori infermieristici in maniera totalmente diversa. Inoltre, se funzionassero gli ambulatori d’urgenza nelle varie discipline  e non si avessero le lunghe liste d’attesa, i pronto soccorso  verrebbero utilizzati al meglio.

2. La seconda domanda riguarda i Livelli Essenziali di Assistenza e, in particolare, i farmaci e i presidi. C’è oppure no una spinta delle regioni a ridurre le prestazioni e ci sono strade alternative? Esempio: quanto può incidere la prevenzione e quanto l’uso razionale e consapevole dei farmaci per una riduzione di spesa che non faccia mancare ciò che veramente serve? E ancora: quali standard dovrebbe garantire una rete di emergenza (118, pronto soccorso) per poter soddisfare i bisogni di un determinato territorio, senza generare sprechi di risorse?

Risposta: Nella prevenzione si investe pochissimo: basterebbe modificare alcuni comportamenti e stili di vita per ridurre l’incidenza di malattie quali quelle cardiovascolari. Inoltre un aggiornamento costante mirato dei MMG farebbe risparmiare molte risorse, l’appropriatezza dei presidi, la possibilità di scelta per i pazienti colostomizzati e incontinenti farebbero risparmiare milioni di euro. Infatti,  spesso, tali pazienti si trovano ad essere obbligati a prelevare del materiale che in quel mese non serve perché altrimenti vengono cancellati dall’erogazione.

Finchè il 118 trasporta persone di cui solo il 25% ha necessità dell’intervento dei medici del P.S.,  è chiaro che la maggior parte dei pazienti vi si reca  impropriamente in assenza di altri servizi.

3. Ultima domanda: cosa possono fare i cittadini? Forse non tutti lo sanno ma Cittadinanzattiva ha condotto campagne per il monitoraggio civico e da anni si concentra sull’audit civico che ne rappresenta la concreta realizzazione già sperimentata in molte ASL. E sufficiente proseguire così o si può pensare ad altre azioni? Per esempio: i cittadini potrebbero avere un ruolo attivo nel segnalare e denunciare gli sprechi delle risorse? In che modo?

Risposta: I cittadini certamente possono fare di più, ma occorre qualche volta spronarli altrimenti ci si lamenta senza impegnarsi. Esempio: bisognerebbe condurre una campagna più incisiva perché si disdicano le visite prenotate se ci si è rivolti altrove. In certe specialità si  raggiunge il 20% di visite non fatte. Si potrebbero segnalare, per esempio , specialisti che fanno ripetere gli esami di laboratorio o radiologici non per indicazione clinica (esempio dubbi sulla correttezza degli esami) ma perché pretendono che si eseguano solo nei laboratori o radiologie di loro fiducia.

Maria Laura Lintas

La sanità nelle regioni: intervista a Tonino D’Angelo segretario Cittadinanzattiva Puglia

Civicolab vuole capire cosa accade nel campo della sanità alla vigilia del cosiddetto federalismo. Già oggi tutte le competenze in materia spettano alle Regioni, ma in un quadro molto diverso da quello che si immagina per il futuro. Il nodo è quello della compatibilità dell’universalità delle prestazioni (e della loro efficacia) con costi che si intende riportare a standard omogenei nel quadro di una riduzione dei finanziamenti pubblici che viene data per certa. Ciò implica che sprechi, inefficienze ( e ruberie) si tradurranno automaticamente in riduzione delle prestazioni o in maggiori oneri per i cittadini. Alla vigilia di questi cambiamenti vogliamo conoscere il punto di vista di Cittadinanzattiva che, con la sua rete dedicata alla sanità – il Tribunale dei diritti del malato – segue l’evolversi della situazione in costante contatto con i cittadini.

1. La prima domanda non può che riguardare i tagli di bilancio che sono diventati il punto di partenza di ogni ragionamento sulle politiche dei servizi. Nel rapporto fra sostenibilità e universalità dove pende la bilancia? Le difficoltà dei servizi di pronto soccorso esemplificano bene il dilemma: tagliare o riformare con servizi alternativi ?  

E’ un dilemma generato, ”viziato” dall’ “Ospedalocentrismo” e dalla  centralità dell’apparato medico-industriale che non premia la Salute, bensì si foraggia con le patologie curate per lo più in modo inappropriato. Bisogna non meramente  tagliare, bensì investire su servizi territoriali, domiciliari, di contesto e sulla prevenzione . Così capiremmo che l’appropriatezza per la Salute significa che universalità è uguale a sostenibilità. 

2. La seconda domanda riguarda i Livelli Essenziali di Assistenza e, in particolare, i farmaci e i presidi. C’è oppure no una spinta delle regioni a ridurre le prestazioni e ci sono strade alternative? esempio: quanto può incidere la prevenzione e quanto l’uso razionale e consapevole dei farmaci per una riduzione di spesa che non faccia mancare ciò che veramente serve? E ancora: quali standard dovrebbe garantire una rete di emergenza (118, pronto soccorso, ) per poter soddisfare i bisogni di un determinato territorio, senza generare sprechi di risorse? 

La parte consistente della spesa farmaceutica è “a valle” ovvero è sul piano epidemiologico causata da patologie, complicanze etc. generate da fattori ambientali , stili di vita, iatrogenicità all’interno di percorsi di salute quanto meno inappropriati.
Se si vuole approfondire c’è una vasta letteratura di riferimento.
I servizi di emergenza devono in primis assicurare tempestività nel raggiungere i pazienti secondo i tempi che  la letteratura in materia insegna; i servizi di trasporto devono essere “medicati”, ovvero con mezzi e personale adeguato, avere in ogni provincia riferimenti certi per le cure urgenti, per evitare tempi lunghi e rischi connessi col ritardo di intervento.

3. Ultima domanda: cosa possono fare i cittadini? Forse non lo sanno tutti, ma Cittadinanzattiva ha condotto campagne per il monitoraggio civico e da anni si concentra sull’audit civico che ne rappresenta la concreta realizzazione già sperimentata in molte ASL. È sufficiente proseguire così o si può pensare ad altre azioni? Per esempio: i cittadini potrebbero avere un ruolo attivo nel segnalare e denunciare gli sprechi delle risorse? in che modo?

Di seguito riporto, per sommi capi, alcuni aspetti che ritengo essenziali per rompere non a parole l’autoreferenzialità del sistema sanitario e dei suoi “attori” , veri corresponsabili della situazione attuale, per trasferire finalmente ruolo e funzioni al territorio e ai soggetti,cittadini attivi in primis, in grado di coniugare prevenzione, accessibilità, assistenza qualificata, inclusione e Giustizia sociale, ecosostenibilità.

1)- attuare in Sanità il Comma 461 legge 244/2007 e l’art.118 u.c. Costituzione italiana: l’obbligatorietà della partecipazione, la valutazione civica in Sanità unica via di uscita dall’autoreferenzialità e dalla inappropriatezza, con inserimento di Cittadinanzattiva e delle altre organizzazioni civiche in tutte le Commissioni e nei nuclei di valutazione, a livello regionale e locale, con particolare cura per la programmazione strategica e la valutazione civica;

2)- dal Distretto alle Case della Salute, dall’Ospedale al territorio, al domicilio: come rompere l’autoreferenzialità, i “corpi separati in sanità” per un percorso che faccia dei cittadini “Cittadini Attivi per la Prevenzione, la Promozione della salute, la Partecipazione, la Protezione dei soggetti fragili”, per la tutela dei beni comuni, per un forte impegno sulle politiche sanitarie e ambientali, per il ripristino della legalità, investendo su cabine di regia regionale e territoriali ;

3)- verso un vero bilancio sociale  in Sanità e nelle ASL, costruito sulla base della implementazione partecipata, condivisa, nell’esercizio di diritti,doveri e responsabilità di ogni “attore” , sulla base di un nuovo DNA nel lavoro comune per la Salute fondato

4)- Programma strategico su questioni strutturali,per il recupero di legalità  e di investimento su “Salute e riappropriazione dei territori”, attraverso: programmi di investimento su immobili e terreni di proprietà delle ASL, da finalizzare a servizi da individuare, con le Associazioni dei cittadini, sulla base di priorità nei territori; programma integrato di utilizzo dei Fondi strategici europei al fine di  “infrastrutturare” il nostro territorio, dal punto di vista dei cittadini  e non di meri interessi corporativi, anche sul versante socio-sanitario e dei percorsi di prevenzione, promozione della salute, tutela ambientale, sicurezza e protezione dei soggetti deboli; programma condiviso di utilizzo dei beni confiscati alla mafia e nel corso di processi di corruzione, affinché i territori sperimentino sempre più che la lotta alla criminalità “paga” , sottraendo alla stessa spazi e mezzi, riconvertendoli al servizio dei cittadini,con particolare attenzione ai migranti, ai detenuti,alla salute delle donne, ai bambini, agli anziani.

Tonino D’Angelo segretario Cittadinanzattiva Puglia

La sanità nelle regioni: intervista a Anna Rita Cosso segretario Cittadinanzattiva Umbria

Civicolab vuole capire cosa accade nel campo della sanità alla vigilia del cosiddetto federalismo. Già oggi tutte le competenze in materia spettano alle Regioni, ma in un quadro molto diverso da quello che si immagina per il futuro. Il nodo è quello della compatibilità dell’universalità delle prestazioni (e della loro efficacia) con costi che si intende riportare a standard omogenei nel quadro di una riduzione dei finanziamenti pubblici che viene data per certa. Ciò implica che sprechi, inefficienze ( e ruberie) si tradurranno automaticamente in riduzione delle prestazioni o in maggiori oneri per i cittadini. Alla vigilia di questi cambiamenti vogliamo conoscere il punto di vista di Cittadinanzattiva che, con la sua rete dedicata alla sanità – il Tribunale dei diritti del malato – segue l’evolversi della situazione in costante contatto con i cittadini. 

1. La prima domanda non può che riguardare i tagli di bilancio che sono diventati il punto di partenza di ogni ragionamento sulle politiche dei servizi. Nel rapporto fra sostenibilità e universalità dove pende la bilancia? Le difficoltà dei servizi di pronto soccorso esemplifica bene il dilemma: tagliare o riformare con servizi alternativi?

Risposta:
Per parlare di servizi sanitari in riferimento alla mia regione, l‘Umbria, credo non si possa che partire, per onestà intellettuale, da un dato incontrovertibile, che troviamo ben esplicitato nel Dap dell’Umbria (Documento annuale di programmazione 2011-2013): l’Umbria, regione virtuosa, ha il vantaggio di presentarsi ai blocchi di partenza con i conti in ordine e con un sistema sanitario in grado di fornire prestazioni di qualità.

Questa la risposta che l’amministrazione regionale umbra darebbe alla domanda posta: “ Per il sistema sanitario umbro, la sfida dei prossimi anni è quella di riconfermare la propria natura universalistica difendendo ed allargando il diritto alla salute, aumentando qualità e innovazione e tenendo fermo il principio della sostenibilità finanziaria. Quest’ultima, a sua volta, non si deve tradurre in un approccio “ragionieristico” alla sanità volto a razionare le risorse, ma deve concorrere a proseguire nel lavoro d’innalzamento dell’efficacia e della qualità delle prestazioni, sempre associata all’economicità del sistema”(DAP 2011-2013)

A fronte di tutto ciò, però, la nostra esperienza quotidiana di organizzazione dei diritti dei cittadini continua a segnalarci dati contraddittori; sprechi a fronte di tagli, duplicazione di primariati a fronte di riconversioni ospedaliere, costruzione di nuovi ospedali (a questo punto forse inutili) a fronte di chiusura di reparti importanti per talune zone, liste di attesa abnormi a fronte di una floridissima attività intramoenia. Inoltre ci appaiono ampiamente sottovalutati i rischi della sostenibilità del sistema sanitario regionale, soprattutto in relazione all’assenza di iniziative per analizzare le vere cause dell’aumento della spesa ospedaliera, in particolare nei poli di alta specializzazione, che rischiano di fagocitare progressivamente tutto il sistema ospedaliero regionale e le risorse per l’assistenza territoriale. Il valore esorbitante dei DRG viene riconosciuto come normale, senza neppure attivare forme di controlli reali anche a campione. La duplicazione dei servizi di alta specializzazione e la proliferazione di figure di coordinamento clinico senza compiti operativi, entrambe costosissime, sembrano rispondere più ad interessi corporativi e carrieristici delle corporazioni universitarie che a reali necessità assistenziali. Diciamo dunque che in Umbria ci sarebbero le condizioni di base per coniugare rigore dei conti e universalità del servizio, ma la strada da fare è ancora tanta. 

2. La seconda domanda riguarda i Livelli Essenziali di Assistenza e, in particolare, i farmaci e i presidi. C’è oppure no una spinta delle regioni a ridurre le prestazioni e ci sono strade alternative? Esempio: quanto può incidere la prevenzione e quanto l’uso razionale e consapevole dei farmaci per una riduzione di spesa che non faccia mancare ciò che veramente serve? E ancora: quali standard dovrebbe garantire una rete di emergenza (118, pronto soccorso) per poter soddisfare i bisogni di un determinato territorio, senza generare sprechi di risorse? 

Risposta
L’Umbria con i conti in ordine potrà contare su risorse continuative, ma dovrà comunque porre grande attenzione su alcuni parametri di spesa, in particolare quella farmaceutica ospedaliera, del personale, degli stessi singoli ospedali e dei costi delle prestazioni che i pazienti chiedono di fare fuori regione. La spesa regionale per la mobilità passiva è un dato molto poco rassicurante, con saldo negativo per prestazioni ambulatoriali e somministrazione diretta di farmaci (cfr. Piano Sanitario regionale 2009-2011).

Il servizio del 118 è attraversato in questo momento in Umbria da numerose tensioni soprattutto riguardanti problematiche del personale: gare fatte al massimo ribasso che hanno tolto il servizio alla Croce Rossa (Alta Umbria), problema di precariato degli autisti soccorritori del 118, necessità di interventi organizzativi e di messa in rete di tutti i diversi soggetti attualmente coinvolti nella regione (Croce Rossa, Croce Bianca, Croce Verde, Stella d’Italia). Il Piano sanitario regionale 2009-2011 prevedeva la regionalizzazione del servizio ma ancora siamo lontani da decisioni definitive.

L’attuale riduzione delle risorse messe a disposizione dal Governo nazionale potrebbe essere l’occasione per effettuare una reale riorganizzazione della rete ospedaliera, assegnando ai nosocomi più piccoli il ruolo di presidi per l’emergenza con reparti di pronto soccorso molto ben attrezzati e consistenti, in grado di effettuare il primo intervento, con tutte le tecnologie più avanzate, fino alla disponibilità di trasporto dei malati per elicottero. Contemporaneamente sarebbe possibile ridurre il numero e i posti letto degli altri reparti, in modo di recuperare le risorse economiche necessarie a potenziare la rete delle Residenze Sanitarie Assistite (R.S.A.), al fine di disegnare una struttura sanitaria che destina l’ospedale all’intervento nell’emergenza con alta specializzazione, per poi destinare le R.S.A. a seguire la convalescenza e le lungo degenze, ivi compresa l’assistenza alle patologie senili. 

3. Ultima domanda: cosa possono fare i cittadini? Forse non tutti lo sanno ma Cittadinanzattiva ha condotto campagne per il monitoraggio civico e da anni si concentra sull’audit civico che ne rappresenta la concreta realizzazione già sperimentata in molte ASL. E sufficiente proseguire così o si può pensare ad altre azioni? Per esempio: i cittadini potrebbero avere un ruolo attivo nel segnalare e denunciare gli sprechi delle risorse? In che modo?

Risposta:
L’indagine dell’audit civico realizzata nell’anno 2010 in Umbria, opera di cittadini volontari, provenienti (alcuni, ma non tutti) dall’associazionismo organizzato, ha dimostrato che gli strumenti partecipativi previsti dalla normativa vigente non sono stati attivati tranne in pochissimi casi nei servizi sanitari umbri (ad es: comitati consultivi degli utenti, forme di gestione associata degli URP con le associazioni degli utenti, conferenze annuali dei servizi, applicazione Dlgs 150/2009 sugli obblighi di trasparenza e comunicazione della pubblica amministrazione, ecc…)

Il Tribunale per i diritti del malato è presente da trent’anni nelle strutture sanitarie pubbliche per evidenziare e segnalare disfunzioni e disservizi, ma quello che insieme ad altre associazioni dei consumatori e organizzazioni professionali stiamo chiedendo con forza alla Regione Umbria in questo momento è che i cittadini possano intervenire in fase di:

a)    scelta condivisa delle priorità su cui lavorano i servizi;
b)    valutazione della qualità dei servizi e dell’impatto che hanno sulla salute dei cittadini.

Si chiede inoltre che venga garantito alle associazioni ed ai cittadini un regolare flusso di informazioni sulla sanità reale: troppe volte è difficile avere accesso ad informazioni fondamentali per valutare la qualità e la sostenibilità del servizio. Provate ad esempio a fare la semplice ingenua domanda: quanti medici lavorano in questa Azienda ospedaliera? Bene, non vi risponderà nessuno. L’Associazionismo umbro ha lanciato in queste settimane una forte iniziativa per democratizzare il servizio sanitario regionale toccato dai recenti scandali (“sanitopoli”) che hanno dimostrato l’esistenza di un uso “privato” (da parte dei partiti politici) del servizio sanitario pubblico, come di tutto il complesso mondo dei servizi pubblici.

Anna Rita Cosso segretaria Cittadinanzattiva Umbria

La sanità nelle regioni: intervista a Giuseppe Greco segretario Cittadinanzattiva Sicilia

Civicolab vuole capire cosa accade nel campo della sanità alla vigilia del cosiddetto federalismo. Già oggi tutte le competenze in materia spettano alle Regioni, ma in un quadro molto diverso da quello che si immagina per il futuro. Il nodo è quello della compatibilità dell’universalità delle prestazioni (e della loro efficacia) con costi che si intende riportare a standard omogenei nel quadro di una riduzione dei finanziamenti pubblici che viene data per certa. Ciò implica che sprechi, inefficienze ( e ruberie) si tradurranno automaticamente in riduzione delle prestazioni o in maggiori oneri per i cittadini. Alla vigilia di questi cambiamenti vogliamo conoscere il punto di vista di Cittadinanzattiva che, con la sua rete dedicata alla sanità – il Tribunale dei diritti del malato – segue l’evolversi della situazione in costante contatto con i cittadini.

1. La prima domanda non può che riguardare i tagli di bilancio che sono diventati il punto di partenza di ogni ragionamento sulle politiche dei servizi. Nel rapporto fra sostenibilità e universalità dove pende la bilancia? Le difficoltà dei servizi di pronto soccorso esemplificano bene il dilemma: tagliare o riformare con servizi alternativi ? 

Il “Piano di rientro e di riqualificazione del Servizio sanitario regionale siciliano”, avviato a seguito di un Patto tra Stato e Regione, è stato sottoscritto per uscire dal grave deficit economico e dalla necessità di migliorare l’offerta dei servizi, rimodulando la rete ospedaliera e sviluppando i servizi del territorio.  Obiettivo: riorganizzare la sanità a partire dai bisogni dei cittadini, creando servizi centrati sulla qualità delle prestazioni e sulla loro articolazione sul territorio, disposti in “reti” integrate e funzionali. Questo lavoro ha comportato tagli della spesa, ridimensionamenti, ma anche nuovi servizi ed è ancora in atto. Un intervento che andava fatto già dieci anni addietro in Sicilia, dove la Sanità ha rappresentato spesso una occasione per “interessi affaristici” e di “utilizzo in chiave politico/elettorale” particolarmente grave al punto da annullare ogni tentativo di cambiamento e di partecipazione civica. Adesso è sicuramente faticoso fare una riforma e sostenerne i costi mentre i sostegni economici sono inferiori che in passato. In questa dimensione nasce il Piano della Salute, che ha visto la partecipazione di tutti coloro che hanno interesse al buon funzionamento del sistema sanitario, dagli operatori ai cittadini, dall’associazionismo civico alle organizzazioni sindacali, dalle associazioni di categoria al mondo accademico. Cittadinanzattiva ha svolto un ruolo particolarmente importante nel definire le questioni, contribuendo a individuarne le priorità e i criteri di intervento, mantenendo sempre una seria attenzione al rapporto tra sostenibilità e universalità. Abbiamo operato monitorando passo passo avanzamenti e criticità, in stretto contatto con le agenzie di valutazione (Agenas, Osservatorio epidemiologico regionale) e utilizzando anche i nostri strumenti e le metodologie acquisite in anni di esperienza. L’universalità del servizio sanitario, anche se procede in stretto raccordo con la sostenibilità dei costi, rappresenta un valore assoluto rispetto al quale la risposta va organizzata con impegno prioritario. In quanto ai servizi di Pronto soccorso e all’area di emergenza/urgenza la soluzione appropriata ci è sembrata quella dei PTA (Presidi Territoriali Assistenziali), diffusi sul territorio in maniera omogenea, che dovrebbero rispondere ai bisogni di medicina di prossimità, al trattamento delle patologie croniche, dell’intervento di pronto-soccorso “minore” (codici “leggeri”), che dovrebbe ridimensionare i pronto-soccorso ospedalieri. In questi nuovi assetti del territorio stanno svolgendo un importante lavoro i medici di medicina generale ed i pediatri. Ma siamo ancora all’inizio e occorrerà ancora del tempo perché vengano resi funzionanti in numero adeguato. 

2. La seconda domanda riguarda i Livelli Essenziali di Assistenza e, in particolare, i farmaci e i presidi. C’è oppure no una spinta delle regioni a ridurre le prestazioni e ci sono strade alternative ? esempio: quanto può incidere la prevenzione e quanto l’uso razionale e consapevole dei farmaci per una riduzione di spesa che non faccia mancare ciò che veramente serve? E ancora: quali standard dovrebbe garantire una rete di emergenza (118, pronto soccorso, ) per poter soddisfare i bisogni di un determinato territorio, senza generare sprechi di risorse? 

Il campo di maggiore impegno è sicuramente quello della garanzia dei Livelli essenziali di assistenza. Il rischio di vederne intaccata l’efficace fruizione è reale. Il bilancio economico delle Aziende sanitarie (in Sicilia sono state ridotte da 27 a 17) viene spesso evocato per contenere la spesa in maniera asettica, rischiando di mettere in crisi anche l’accesso alle cure o chiedendo contributi per la spesa ai cittadini, che in Sicilia già pagano IRPEF e IRAP maggiorate, da anni, per sostenere la sanità. Bisogna tuttavia sottolineare che la nostra Regione è l’unica, tra quelle sottoposte a Piano di Rientro, ad aver raggiunto l’obiettivo del pareggio di bilancio e ad essere per questo “premiata” con significativi sostegni economici finalizzati. Pensiamo che l’area delle prevenzione e della riorganizzazione strutturale e tecnologica possano rappresentare gli ambiti da privilegiare. Ma anche la garanzia di “presa in carico” di persone con patologie per le quali è necessario un sostegno economico solidale. La spesa farmaceutica va controllata, ma garantendo che il farmaco arrivi ai cittadini che ne hanno bisogno. Va avviato un serio impegno per l’utilizzo delle medicine (uso consapevole) cogliendo le opportunità dei vantaggi economici, ma anche di percorsi di cura “alternativi”. Da noi, il 118 ha rappresentato uno scandalo enorme, per gli alti costi ma anche per l’abuso “politico” sul piano delle assunzioni nei periodi elettorali. Adesso il servizio è stato ripreso dalla Regione Sicilia, riorganizzato funzionalmente, potenziato sul piano prestazionale e degli organici sanitari, rispondendo finalmente a meri criteri di posizionamento strategico territoriale, funzionale ai presidi ospedalieri rimodulati anche per il versante emergenza/urgenza 

3. Ultima domanda: cosa possono fare i cittadini? Forse non lo sanno tutti, ma Cittadinanzattiva ha condotto campagne per il monitoraggio civico e da anni si concentra sull’audit civico che ne rappresenta la concreta realizzazione già sperimentata in molte ASL. È sufficiente proseguire così o si può pensare ad altre azioni? Per esempio: i cittadini potrebbero avere un ruolo attivo nel segnalare e denunciare gli sprechi delle risorse? in che modo?

 In Sicilia Cittadinanzattiva ha sottoscritto con la Regione una Convenzione per l’Audit Civico. Verrà monitorato l’intero Servizio Sanitario Regionale, ospedali e territorio. Il punto di vista dei cittadini viene comunemente considerato essenziale, sia per l’articolazione dei servizi esistenti che per le politiche sanitarie in genere, a partire dalle campagne di prevenzione. Nella legge di riforma del servizio sanitario regionale (Lg. 5 del 14 aprile 2009) sono previsti organismi di partecipazione civica a sostegno della sanità siciliana: la Consulta regionale della Sanità (che ha sede in Assessorato regionale) e i Comitati Consultivi Aziendali (in ciascuna delle 17 Aziende Sanitarie). In tutti questi organismi Cittadinanzattiva è presente, spesso con funzioni di coordinamento/presidenza. Nelle tre Aziende dei Policlinici Universitari (Palermo, Catania e Messina) l’Associazione degli Studenti Specializzandi, partecipa quale componente del Comitato consultivo aziendale come Associazione sanitaria, al pari di quelle civiche, con grande e reciproca soddisfazione. Il nostro movimento è impegnato particolarmente nella individuazione delle criticità del sistema sanitario e nell’ascolto civico. Contribuisce operativamente attraverso gli strumenti della partecipazione civica alla soluzione delle questioni rilevate. Gli organismi di rappresentanza civica, pensati come organi consultivi, stanno sviluppando un lavoro essenziale e di estrema utilità, tale da rendere il contributo fornito obbligatorio e integrante del sistema sanitario.
Una nota finale: alcuni anni addietro abbiamo sostenuto la realizzazione di un Master (“Customer care e tutela dei diritti dei cittadini/consumatori”)presso la Facoltà di Scienze Politiche dell’Università di Catania. Partecipanti: laureati in Giurisprudenza, Economia e Commercio, Scienze della Comunicazione, Sociologia. La domanda formativa è rivolta soprattutto a quello che fa Cittadinanzattiva e le nostre risposte cominciano ad essere condivise in ambiti formativi delle nuove professionalità in Sanità . 

Giuseppe Greco segretario regionale di Cittadinanzattiva Sicilia e coordinatore della Consulta regionale della sanità

La sanità nelle regioni: intervista a Flavio Magarini segretario Cittadinanzattiva Veneto

Civicolab vuole capire cosa accade nel campo della sanità alla vigilia del cosiddetto federalismo. Già oggi tutte le competenze in materia spettano alle Regioni, ma in un quadro molto diverso da quello che si immagina per il futuro. Il nodo è quello della compatibilità dell’universalità delle prestazioni (e della loro efficacia) con costi che si intende riportare a standard omogenei nel quadro di una riduzione dei finanziamenti pubblici che viene data per certa. Ciò implica che sprechi, inefficienze ( e ruberie) si tradurranno automaticamente in riduzione delle prestazioni o in maggiori oneri per i cittadini. Alla vigilia di questi cambiamenti vogliamo conoscere il punto di vista di Cittadinanzattiva che, con la sua rete dedicata alla sanità – il Tribunale dei diritti del malato – segue l’evolversi della situazione in costante contatto con i cittadini.

1. La prima domanda non può che riguardare i tagli di bilancio che sono diventati il punto di partenza di ogni ragionamento sulle politiche dei servizi. Nel rapporto fra sostenibilità e universalità dove pende la bilancia? Le difficoltà dei servizi di pronto soccorso esemplificano bene il dilemma: tagliare o riformare con servizi alternativi ? 

La sfida dei prossimi anni sarà individuare nuovi modelli organizzativi, che a parità di efficienza/efficacia garantiscano la sostenibilità del Servizio sanitario pubblico. In altre parole, devono costare meno di quanto costano adesso. Perché ciò avvenga è necessario cambiare il paradigma che fino ad oggi ha guidato le scelte in sanità. Soddisfare i bisogni della cittadinanza tutta, costa meno che preservare gli interessi particolari di pochi. La ricetta è semplice: La Politica indica SOLO gli indirizzi e le priorità, la gestione viene affidata a VERI manager, che applicano le politiche sanitarie, dopo essersi confrontati con gli stakeholder. Cittadini COMPRESI. 

2. La seconda domanda riguarda i Livelli Essenziali di Assistenza e, in particolare, i farmaci e i presidi. C’è oppure no una spinta delle regioni a ridurre le prestazioni e ci sono strade alternative ? esempio: quanto può incidere la prevenzione e quanto l’uso razionale e consapevole dei farmaci per una riduzione di spesa che non faccia mancare ciò che veramente serve? E ancora: quali standard dovrebbe garantire una rete di emergenza (118, pronto soccorso, ) per poter soddisfare i bisogni di un determinato territorio, senza generare sprechi di risorse? 

Anche in questo caso la parola d’ordine è innovare. Riuscire a progettare servizi, pensando ai destinatari degli stessi. Alle Regioni più che la riduzione delle prestazioni, interessa il contenimento dei costi. Anche in questo caso si può scongiurare la contrazione delle prestazioni, per altro già in atto, rendendole semplicemente meno costose. Non è una missione impossibile, se si tengono da parte gli interessi particolari.
Circa il Servizio di urgenza – emergenza, oltre alla qualità del servizio, che dovrebbe essere sempre garantita, l’unico standard importante per i cittadini è l’accessibilità. A volte sarebbe meglio chiudere alcune strutture ed acquistare qualche elicottero in più.
La prevenzione è un capitolo a parte. Anche qui, il Sistema deve imparare. Un esempio? Informare un adolescente che le conseguenze  di un’alimentazione sbilanciata, le pagherà da adulto, forse, è una comunicazione poco efficace. Dire che un’alimentazione bilanciata lo può aiutare a combattere l’acne, sarebbe un consiglio, certamente, più ascoltato. Prevenendo così tutte le patologie correlate al sovrappeso.  Per non parlare dell’obesità.    

3. Ultima domanda: cosa possono fare i cittadini? Forse non lo sanno tutti, ma Cittadinanzattiva ha condotto campagne per il monitoraggio civico e da anni si concentra sull’audit civico che ne rappresenta la concreta realizzazione già sperimentata in molte ASL. È sufficiente proseguire così o si può pensare ad altre azioni? Per esempio: i cittadini potrebbero avere un ruolo attivo nel segnalare e denunciare gli sprechi delle risorse? in che modo? 

Dove stanno gli sprechi e le frodi, lo sanno tutti. I cittadini possono fare di più. Conoscendo più di chiunque altro i propri bisogni, possono contribuire alla nascita di un nuovo modello di Sistema sanitario. Meno costoso e più efficiente. Basterebbe solo ascoltarli.  

Intervista a Flavio Magarini segretario Cittadinanzattiva Veneto