Più flat tax meno spesa pubblica

Il modello della flat tax si è affermato finora in paesi con livelli di Pil molto inferiori a quelli dell’Europa occidentale, dove anche la domanda di spesa sociale è nettamente più bassa. Una sua introduzione in Italia richiederebbe tagli di spesa.

QUEI PAESI DOVE VIGE LA FLAT TAX

In generale, la flat tax è un’imposta sul reddito con aliquota unica, resa progressiva da una deduzione (riduzione dell’imponibile) o da una detrazione (riduzione dell’imposta) concessa a tutti i contribuenti. Il modello ha finora trovato applicazione in alcuni piccoli stati, spesso paradisi fiscali (ad esempio, Jersey, Hong Kong, Andorra e Belize), e soprattutto in molti paesi dell’Europa centro-orientale che un tempo facevano parte del blocco sovietico. Si tratta di un modello adattabile ai paesi occidentali?

L’economista americano Peter Lindert, nel suo libro Growing Public del 2004, sostiene che durante il Novecento la quota della spesa sociale sul Pil è aumentata per tre principali ragioni: l’aumento del reddito medio, l’invecchiamento della popolazione e l’espansione della democrazia. Nazioni più democratiche, con maggiore livello di reddito o con più anziani dovrebbero quindi avere una pressione fiscale superiore a quella di nazioni più arretrate sotto questi aspetti.

E infatti, per quanto riguarda il reddito medio, i paesi con flat tax si trovano a uno stadio di sviluppo economico ancora molto diverso da quello dei paesi occidentali, malgrado i progressi degli ultimi venti anni. La tabella che segue compara alcuni indicatori – relativi al 2016 – dei paesi dell’Europa orientale con flat tax e delle principali economie dell’Europa dell’Ovest. Nel primo gruppo il Pil pro-capite va da un minimo di 3.765 euro per la Georgia a un massimo di 17.156 per l’Estonia, che è comunque inferiore al valore più basso – della Grecia – tra i Pil pro-capite degli stati del secondo gruppo.

LA DOMANDA DI SPESA PUBBLICA

Stadi di sviluppo economico così lontani, come suggerisce Lindert, producono anche una diversa domanda di spesa pubblica in generale e sociale in particolare. L’incidenza della spesa pubblica è infatti mediamente del 35 per cento nei paesi europei con flat tax, di quasi 12 punti percentuali inferiore alla media di quelli dell’Europa occidentale con imposta progressiva sul reddito. Anche la spesa sociale – che nella tabella comprende pensioni, sanità e assistenza – è decisamente più alta nell’Europa dell’Ovest. È dunque logico che anche le entrate abbiano un’incidenza sul Pil assai inferiore (mediamente di 10 punti di Pil) nei paesi orientali.

Certo sarebbe possibile immaginare una flat tax con elevata aliquota, in grado di raccogliere un gettito simile a quello delle imposte progressive per scaglioni, ma sia nel dibattito italiano che nei paesi dell’Est la flat tax si caratterizza di solito per un’aliquota molto bassa.

Una flat tax a bassa aliquota riesce – assieme alle altre imposte – a finanziare i bisogni di spesa sociale di questi paesi proprio perché sono ancora contenuti, in linea con il basso livello del Pil. Dove invece la spesa pubblica è molto elevata, come in Italia, l’adozione di una flat tax ad aliquote basse potrebbe rendere impossibile finanziare gli attuali livelli di spesa pubblica e costringere a tagli significativi. In molti dei paesi che hanno optato per la flat tax il gettito dell’imposta sul reddito è diminuito dopo il passaggio all’aliquota unica, con l’eccezione della Russia, anche se in quel paese la tenuta delle entrate sembra sia da attribuire ad altri fattori concomitanti (la ripresa del ciclo economico, la maggiore severità del contrasto all’evasione).

Di per sé, una riduzione della spesa di qualche punto di Pil potrebbe non essere un male, visto che probabilmente una delle cause del declino economico italiano sta nella continua espansione della spesa pubblica e, a ruota, delle entrate necessarie per finanziarla. Non sempre, però, c’è la consapevolezza che il dibattito sulla flat tax ne richiederebbe necessariamente anche un altro, non meno importante, sul livello ottimale di spesa pubblica.

Tabella 1 – Pil pro-capite e principali voci del bilancio pubblico in paesi con e senza la flat tax nel 2016

Fonte: World Bank National Accounts Data e International Monetary Fund, Government Finance Statistics Yearbook

Il modello della flat tax sembra dunque essersi affermato finora in paesi con livelli di Pil molto inferiori a quelli dell’Europa occidentale, con conseguente minore quota di spesa sociale. In futuro, tuttavia, almeno due dei tre fattori indicati potrebbero spingere verso una crescita della spesa sociale, mettendo in crisi il sistema con flat tax ad aliquota bassa: se il Pil convergerà verso i livelli dell’Europa dell’Ovest e se l’invecchiamento della popolazione continuerà, i cittadini chiederanno un aumento della spesa sociale, soprattutto per pensioni e sanità.

Da un punto di vista politico, invece, i paesi con flat tax sono spesso democrazie con preoccupanti tendenze involutive, e in democrazie fragili c’è una minore domanda di spesa sociale. Quindi su questo aspetto c’è più incertezza. Ma un’evoluzione in senso più democratico potrebbe mettere in difficoltà la flat tax. Segnali di ripensamento cominciano già a vedersi, tanto che negli ultimi anni alcuni paesi l’hanno abbandonata, in genere passando dall’aliquota unica ad uno schema con due o tre aliquote. La Serbia è ad esempio passata dall’aliquota unica del 14% a tre aliquote: 10%-20%-35%, la Repubblica Slovacca da 19% a 19%-25%, la Rep. Ceca da 15% a 15%-22%, l’Albania da 10% a 10%-25%, la Lettonia dal 25% su tutti i redditi a tre aliquote (20%-23%-31.4%). Rimangono con la flat tax Russia, Estonia, Lituania, Romania, Macedonia, Bosnia-Erzegovina, Bielorussia, Bulgaria, Georgia, Ucraina e Ungheria. La Polonia, l’economia più importante dell’Europa orientale dopo la Russia, non ha mai avuto la flat tax, ed ora ha due aliquote (18% e 32%).

Massimo Baldini e Leonzio Rizzo tratto da www.lavoce.info

Un nodo ineludibile: la sanità pubblica. Intervista a Nino Cartabellotta

servizio sanitario nazionaleDi sanità si parla da anni quasi solo per evocare tagli di spesa e anche nei piani del Governo non si comprende quale sia il disegno strategico che intende realizzare. Qual è la sua impressione?

In effetti dal giorno del suo giuramento, il Premier non ha mai parlato di sanità in termini di programmazione. Lo ha fatto solo occasionalmente e sempre in relazione ai tagli di spesa. Questo silenzio può essere interpretato in due modi: il primo è che manca un disegno in grado di generare consenso; il secondo è che il disegno esiste, ma è meglio non renderlo pubblico perché rischia di generare un dissenso generale. Forse che il Governo intende seguire quanti in Europa si stanno già liberando di una consistente parte della spesa pubblica destinata alla Sanità lasciando spazio all’intermediazione assicurativa e finanziaria dei privati?

Renzi, grazie al suo spirito rottamatore, avrebbe tutte le carte in regola per salvare il SSN, ma non ho la certezza che questa sia una reale priorità del suo Governo: non vorrei che arrivassimo a riformulare l’art. 32 della Costituzione sostituendo “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo” con “La Repubblica CONTRIBUISCE a tutelare la salute come fondamentale diritto dell’individuo”.

progetto gimbe “Salviamo il Nostro SSN”, è il progetto lanciato dalla Fondazione GIMBE. Qual è il pericolo imminente che grava sulla sanità pubblica?

I valori di Sanità pubblica su cui si basa il progetto sono proprio quelli definiti dall’articolo 32 e dalla legge 833/78 (istituzione del SSN) oggi continuamente smentiti da fatti e dati. Per la politica è arrivato il momento di confermarne la validità o meno ponendosi innanzitutto la seguente domanda: “Per tutelare la salute dei cittadini italiani è più importante finanziare con il denaro pubblico solo interventi sanitari efficaci e appropriati, oppure garantire loro un accesso illimitato e indiscriminato a servizi e prestazioni sanitarie?”

In questo è cruciale ridefinire il ruolo delle Regioni, alle quali la riforma del Titolo V del 2001 ha concesso una straordinaria opportunità di autonomia organizzativa dei servizi sanitari. Purtroppo il sistema non ha funzionato soprattutto per la mancanza di senso di responsabilità e l’incapacità di alcune Regioni – in particolare tutte quelle del Sud – a fare buona politica e buona gestione della Sanità. La situazione che si è creata ha del paradossale e può essere riassunta nel motto “chi più spende, peggio spende”, dove livelli inadeguati delle prestazioni coesistono con deficit finanziario. Con la duplice conseguenza di far pagare aliquote Irpef più elevate ai cittadini costringendoli poi a migrare in altre regioni per cercare una migliore qualità nell’assistenza. E cosa ha fatto lo Stato? Si è limitato ad imporre piani di rientro, uno strumento finanziario che non ha avuto alcun impatto sulle modalità di spesa, né tantomeno sulla riorganizzazione dei servizi per garantire i LEA.

storia dei LeaCosa hanno insegnato 14 anni di livelli essenziali di assistenza?

Innanzitutto molte Regioni hanno introdotto LEA aggiuntivi senza tenere in alcuna considerazione i principi di efficacia-appropriatezza, sfruttando la loro autonomia in maniera opportunistica, per appagare la domanda dei cittadini e ottenere consenso elettorale. In secondo luogo, l’articolazione dei LEA è rimasta troppo generica, limitandosi a definire sottolivelli e servizi, senza definire tra le innumerevoli prestazioni sanitarie quali sono essenziali e quali no. Il tutto accompagnato per lungo tempo dall’assenza di un adeguato monitoraggio, di fatto avviato solo nel 2008.

Oggi la Sanità porta sulle spalle molti pesi: aumentano i costi delle tecnologie sanitarie che, a volte, producono benefici marginali o nulli (quando non comportano veri e propri rischi per i pazienti); inoltre gli eccessi di medicalizzazione generano problemi sanitari, economici, sociali e medico-legali nuovi e, in parte, ancora sconosciuti. Tutto questo, di fatto, rimane fuori dal controllo dei LEA.

Allora anche i professionisti hanno una parte di responsabilità?

Certo: se, invece di concentrarci solo su tagli o razionamento, spostiamo l’attenzione sulla riduzione degli sprechi, dobbiamo necessariamente rivalutare la responsabilità professionale sull’utilizzo appropriato delle risorse. La logica (sbagliata) della politica si focalizza sul razionamento; quella dei professionisti deve tendere a ridurre gli sprechi evitando la prescrizione ed erogazione di tutti gli interventi sanitari inefficaci e inappropriati.

sostenibilità e appropriatezza SSNPer garantire la sostenibilità del SSN, i professionisti sanitari devono prendere coscienza che una quota rilevante di sprechi deriva proprio dal sovra-utilizzo di interventi e prestazioni sanitarie. Restando nella morsa di continue indicazioni di contenimento dei costi, irrealistiche aspettative dei cittadini e assillanti timori medico-legali, non sarà possibile riprendere in mano le redini di una Sanità “sana” basata sulle evidenze e centrata sul paziente

Il concetto di “appropriatezza” ricorre spesso nelle sue argomentazioni. Non si parla di quantità di prestazioni bensì di qualità. È un approccio nuovo?

Occorre rimettere le evidenze scientifiche al centro di tutte le decisioni che riguardano la salute delle persone. Da noi, invece, si tende ad improvvisare perché è scomodo dichiarare esplicitamente che un intervento sanitario funziona/non funziona, serve/non serve. Di fatto si lascia un margine di discrezionalità usato un po’ da tutti: dalla politica, dai manager, dai professionisti sanitari e anche dai pazienti. La conseguenza inevitabile è che il denaro pubblico oggi rimborsa innumerevoli servizi e prestazioni sanitarie inefficaci, inappropriati e spesso dannosi, con il solo obiettivo di proteggere lobbies professionali, interessi industriali e clientelismi di varia natura, oltre a soddisfare la domanda dei cittadini/elettori.

La strada può essere una e una sola: aggiornare continuamente i LEA, tenendo realmente conto delle evidenze scientifiche, e monitorarne l’impatto. Il tutto può funzionare, a patto però di ridurre le aspettative di cittadini e pazienti nei confronti di una “medicina mitica”.

Nino Cartabellotta è Presidente della Fondazione GIMBE

nino.cartabellotta@gimbe.org

Salute e interessi corporativi (di Michele Grandolfo)

Anche il nuovo governo cercherà di ridurre le spese pubbliche. Ecco un contributo per inquadrare la questione della sanità pubblica.

pronto soccorsoAlla fine di dicembre è ricorso il trentacinquesimo anniversario della legge di riforma sanitaria. Le leggi 405/75, 180/78, 194/78 e 833/78 sono la risultante delle lotte dei movimenti, a partire da quello più potente e radicale delle donne, con la rivendicazione dell’autodeterminazione e del rigetto del pensiero unico. Ma fatte le leggi si è ritenuto non più necessario il conflitto come capacità della comunità di rivendicare il miglioramento dei beni comuni, la salute in primis. E si è dato spazio a tutti i processi autoreferenziali delle categorie professionali coinvolte nei servizi pubblici. Anche i partiti hanno operato a difesa degli interessi corporativi.

Nonostante la presenza di persone per bene, stimata da me al 30%, con un 50% di palude che si orienta come tira il vento, il 20% di mascalzoni, si è efficacemente organizzato per difendere gli interessi corporativi conquistando buona parte della palude. Le buone pratiche delle persone per bene sono state ostacolate dai politici e dagli amministratori e dai dirigenti da loro scelti, sotto la pressione dell’azione corporativa degli altri operatori.

salute bene comuneLe organizzazioni sindacali professionali e le confederazioni sindacali generali hanno enormi responsabilità. Queste ultime hanno disatteso una loro funzione essenziale: quella di garantire, fatti salvi i diritti sindacali legittimi, la qualità dei servizi pubblici. Solo la qualità, infatti, e non la mera esistenza dei servizi rappresenta il ritorno in termini di salario reale delle tasse e dei contributi dei lavoratori. Si è dato così ampio spazio alla minoranza dei mascalzoni per difendere miserabili bruscolini, peraltro avvelenati, perché il perseguimento della qualità è il motore del miglioramento delle competenze professionali e quindi del vero prestigio degli operatori.

Ma cosa significa bene comune, come si costruisce, come si valuta, quali indicatori, chi partecipa al processo della valutazione e, prima, a quello della programmazione, quali attori hanno titolo, e, in particolare, quale è il ruolo della comunità e con quali strumenti? La legge 833/78 dava indicazioni generali che andavano sviluppate. I movimenti degli anni settanta hanno avuto intuizioni geniali, che però non sono state tradotte in conseguenze operative, quali responsabilità di programmazione, valutazione e formazione.

operatori sanitàParlo per esperienza personale avendo operato su tutto il territorio nazionale, nessuna regione esclusa, in contatto con tutti i livelli politici, amministrativi, dirigenziali e di base. Potrei raccontare infinite vicende sulle straordinarie e geniali attività di sanità pubblica realizzate da semplici operatori (più spesso operatrici) e sull’azione sistematica di ostacolo e delegittimazione che hanno scatenato in reazione. Bisogna ripartire dal concetto di salute come bene comune con lo sviluppo di tutte le conseguenze operative, rimettendo in discussione il paternalismo direttivo e il modello biomedico di salute. Bisogna ripartire dalla Carta di Ottawa e dalle implicazioni che ne conseguono. Bisogna avere consapevolezza che la comunità non è sommatoria di individui e ciò comporta lo sviluppo di concetti innovativi delle strategie operative. Bisogna partire dall’affermazione, di cui rivendico la paternità, che un servizio sanitario pubblico universale ha ragione di esistere se, e soltanto se, è in grado di ridurre gli effetti sulla salute delle disuguaglianze sociali. Questo dice, in ultima istanza, l’articolo 32 della nostra meravigliosa e ineguagliata Costituzione, che va difesa ad oltranza.

Michele Grandolfo tratto da www.noidonne.org

La politica ha deciso di smantellare la sanità pubblica? (di Nino Cartabellotta)

pronto soccorso pubblicoIl 23 dicembre 2013 il Servizio Sanitario Nazionale ha compiuto 35 anni tra l’indifferenza generale dei cittadini e il silenzio assordante delle Istituzioni, in assoluta coerenza con la linea della politica che ha rinunciato a ogni forma di programmazione sanitaria, subordinando il diritto costituzionale alla salute alla crisi finanziaria del Paese.

Infatti, il Ministero dell’economia e delle finanze ha progressivamente stretto il nodo della cravatta e il governo – affascinato da un seducente trend europeo – si è sbarazzato di una quota di spesa pubblica destinata alla Sanità e sta imboccando senza troppi clamori la strada dell’intermediazione assicurativa e finanziaria dei privati.

puzzle politica sanitàAllineando i numerosi segnali si intuisce perfettamente perché il 23 dicembre 2013 le Istituzioni non hanno ritenuto opportuno non solo festeggiare, ma nemmeno ricordare i 35 anni del SSN.

• Il 17 dicembre 2012 l’allora Ministro Balduzzi fa “chiarezza sui numeri della Sanità“: per il periodo 2012-2015 la sommatoria di varie manovre finanziarie sottrae alla sanità pubblica una cifra prossima ai 25 mld (oltre 30 secondo la Conferenza Stato-Regioni).

• Il 28 aprile 2013 la nomina dell’accoppiata Saccomanni-Lorenzin lascia subito intuire che la volontà del nuovo esecutivo è subordinare la programmazione sanitaria alle decisioni del Ministero dell’economia e delle finanze. Per la Ministra nove mesi di buona volontà, tante parole, troppi congressi e promesse continue sotto lo slogan “stop ai tagli lineari” che riecheggia in tutte le sue dichiarazioni. Concretamente, della fitta agenda autunnale la Lorenzin porta a casa solo i costi standard e ottiene la verosimile non reintroduzione dei 2 mld di ticket (grazie alla Corte Costituzionale che ne ha dichiarato l’illegittimità), condicio sine qua non delle regioni per sottoscrivere il Patto per la Salute. Tutto il resto rimane al palo: riforma delle cure primarie, riorganizzazione della rete ospedaliera, nuovi livelli essenziali di assistenza, regolamentazione dei piani di rientro, nuovo sistema di remunerazione della filiera distributiva del farmaco…

tagli sanità pubblica• Nel frattempo, la nota di aggiornamento del Documento di Economia e Finanza (DEF) 2013 – pubblicata il 23 settembre 2013 – programma un definanziamento che riduce la quota di PIL destinata alla Sanità pubblica dal 7.1% al 6.7%: la riduzione inizierà nel 2015 con un timido 0.7%, per poi perdere un altro 0.3% nel biennio 2016-2017. Sotto l’unica regia del Ministero dell’economia e delle finanze, il DEF stringe i cordoni della borsa, mette in discussione il principio costituzionale dell’universalità delle prestazioni e favorisce l’innesto – citando la Lorenzin – della cosiddetta “terza gamba della Sanità”. Infatti, il DEF, senza dichiararlo esplicitamente, lascia intravedere un SSN con meno tutele pubbliche e più risposte private: si leggono infatti espressioni preoccupanti quali “sistema sanitario selettivo”, “prestazioni non incondizionate”, “ridisegnare il perimetro dei LEA”.

sanità in bilico• La Legge di Stabilità, approvata il 20 dicembre 2013 con esigue misure a sostegno della SSN, conferma ulteriormente la linea del Governo: in conseguenza delle misure sul pubblico impiego, il finanziamento per la Sanità viene ridotto di 540 mln nel 2015 e di 610 mln nel 2016. In compenso, vengono assegnati ben 400 mln ai policlinici privati (garantiti sino al 2024!), 30 mln all’Ospedale Pediatrico Bambin Gesù e consistenti “briciole di consolazione” a organizzazioni più o meno “tutelate”: 3.5 mln all’Istituto Mediterraneo di Ematologia, 3 mln al Centro Nazionale di Adroterapia Oncologica, 1 mln all’Istituto Nazionale di Genetica Molecolare, 6 mln all’Istituto Gaslini. Solo pochi gli interventi rilevanti per la Sanità pubblica: l’incremento del fondo per la non autosufficienza e per persone affette da SLA e i 5 mln per l’avvio sperimentale dello screening neonatale di alcune patologie metaboliche ereditarie.

• Sotto l’albero di Natale cittadini e professionisti sanitari non trovano il Patto per la salute, un regalo ripetutamente promesso dalla Ministra ma non mantenuto. Deadline per la firma rimandata inizialmente a metà gennaio e poi a fine febbraio, forse inconsapevole che ogni scadenza mancata aumenta le tensioni nel mondo sanitario.

• Amara delusione per chi scommetteva sul nuovo per una sferzata in favore della Sanità pubblica: nella squadra di Renzi, in un partito che dovrebbe difendere con le unghie e con i denti un servizio sanitario pubblico e universalistico, nessuna delega alla Sanità, relegata in un generico “Welfare e Scuola” che peraltro alla prima uscita pubblica dichiara che servono «nuove forme di finanziamento», come i fondi integrativi.

cure a terra romaMentre il governo riesce solo a tenere a freno la spesa sanitaria attraverso tagli lineari, ma è incapace di attuare riforme già esistenti e di riprendere il dialogo con le Regioni, il 20 gennaio 2014 il Rapporto Oasi 2013 dell’Università Bocconi – concludendo che “senza investimenti e con questi budget la sanità è a rischio” – spiana autorevolmente la strada all’intermediazione assicurativa e finanziaria dei privati, senza alcun cenno alla necessità di identificare e ridurre gli sprechi che si annidano a tutti i livelli e che secondo stime realistiche ammontano a oltre 20 mld di euro/anno.

Eppure la politica dovrebbe sapere che un servizio sanitario pubblico, equo e universalistico rappresenta da 35 anni una conquista sociale irrinunciabile per l’eguaglianza di tutti i cittadini italiani. Metterlo in discussione, o addirittura smantellarlo affidandolo ai privati, significa compromettere non solo la salute, ma soprattutto la dignità dei cittadini e la loro capacità di realizzare ambizioni e obiettivi che, in ultima analisi, dovrebbero essere viste dalla politica come il grande ritorno degli investimenti in Sanità.

Nino Cartabellotta tratto da www.salviamo-ssn.it