Sprechi in sanità. Fare meglio è possibile

La spesa pubblica è fatta principalmente da poche grandi componenti: sanità, previdenza, assistenza, stipendi, interessi sul debito. Da molto tempo si dice che occorre tagliare la spesa per liberare risorse da destinare alla diminuzione della pressione fiscale e agli investimenti. Qualcosa è stato fatto, ma alcuni dicono che ci sono spazi per ulteriori risparmi. La sanità è il settore che vede di anno in anno un incremento di stanziamenti che vengono puntualmente ritenuti insufficienti da chi tale spesa deve gestire. L’intervista della quale pubblichiamo di seguito ampi stralci è stata concessa a ItaliaOggi dal presidente della fondazione Gimbe Nino Cartabellotta e passa in rassegna i problemi della sanità italiana e indica se e come è possibile spendere meglio.

assistenza sanitariaIl primo problema è chenon si sta affrontando la riqualificazione della spesa, manca un’articolazione degli ambiti assistenziali per intensità di cura (ospedale, cure intermedie, assistenza domiciliare, residenze sanitarie assistite, hospice ecc.) in grado di assistere il paziente secondo i suoi reali bisogni di salute. Invece il baricentro è sempre l’ospedale con costi assai più alti rispetto alle possibili alternative. (….) Un altro caso di spreco è il non finanziamento da parte del servizio sanitario della telemedicina mentre il monitoraggio remoto di pazienti con talune malattie croniche avrebbe costi minori e migliorerebbe la qualità di vita dei malati. Il fatto è che manca la spinta necessaria per intervenire a fondo sul servizio sanitario, che però in questo modo rischia di andare alla deriva”.

A proposito di frodi e abusi Cartabellotta ricorda che la fondazione Gimbe ha individuato “53 tipologie di sprechi, organizzate in 9 categorie, che erodono circa 5-6 miliardi di euro di spesa pubblica. Il denaro viene sottratto direttamente o indirettamente da fenomeni corruttivi e/o da comportamenti opportunistici influenzati da conflitti di interesse, che non configurano necessariamente reato o illecito amministrativo. Le iniziative istituzionali dell’Anac, Autorità anticorruzione e dell’Agenas) mirano prevalentemente a perseguire i fenomeni squisitamente corruttivi, mentre conflitti di corruzione sanitàinteresse, attitudine a comportamenti illeciti e minimizzazione del fatto illecito sono aspetti che appartengono all’etica professionale e, più in generale, della società. In tal senso, non si vede all’orizzonte alcun impegno concreto di ordini professionali, società scientifiche, associazioni di pazienti”.

Un altro tema di enorme impatto sulla sanità è costituito dall’autonomia regionale. Il presidente di Gimbe ha in proposito una posizione ferma e molto critica con le regioni. “I dati dimostrano che 21 modi di organizzare l’assistenza sanitaria configurano una strategia scellerata che sbiadisce l’universalismo del servizio sanitario. E nelle regioni (prevalentemente del Sud) che non adempiono ai Lea (Livelli assistenziali di assistenza), i cittadini dispongono di servizi sanitari peggiori e pagano addizionali Irpef più elevate per risanare i conti della propria regione per poi essere costretti a spostarsi altrove per curarsi. Nel 2016 il fenomeno della mobilità sanitaria ha spostato 4,15 miliardi di euro, prevalentemente dal Sud al Nord”.

sanità regionaleRispetto a questo quadro critico però la sanità italiana viene posta da alcuni enti di valutazione ai primi posti a livello mondiale. Anche in questo caso Cartabellotta ha osservazioni critiche da muovere. In primo luogo se si giudica la sanità dall’aspettativa di vita occorre dire che su questo dato influiscono anche altri fattori (genetica, clima, alimentazione ecc.). Il problema di fondo però è tenere conto di quanti anni di vita siano vissuti liberi da disabilità “dove invece siamo agli ultimi posti”. Inoltre “la copertura, come documentano gli adempimenti dei Livelli essenziali di assistenza, è universale solo sulla carta, perché dal Lazio in giù (con eccezione della Basilicata) tutte le Regioni sono inadempienti. Infine, rispetto alla qualità delle prestazioni, l’Euro Health Consumer Index 2016 colloca l’Italia al 22° posto (su 35 Paesi)”.

Molto critica è anche la posizione sulle conseguenze derivanti dall’invecchiamento della popolazione che nel futuro si prospetta come un vero e proprio buco nero della sanità.

Il giudizio di Nino Cartabellotta è drastico: “Siamo assolutamente impreparati, sia rispetto agli investimenti necessari, sia rispetto all’offerta di servizi socio-sanitari uniformi su tutto il territorio nazionale. Il fondo per la non autosufficienza assegna solo briciole e quindi è assurdo che vangano fissati determinati livelli di assistenza se poi non si controlla se essi sono davvero raggiunti e non si finanziano”.

affarismo in sanitàInfine la questione del rapporto tra prestazioni pubbliche e dei privati in sanità. In questo caso la critica è che c’è molto da fare per limitare “competizione, duplicazione di servizi, erogazione di prestazioni inappropriate e il «doppio ruolo» dei medici”. Il fine è quello di “garantire una reale integrazione tra pubblico e privato”. Significativo è che nelle regioni che riescono a gestire meglio l’integrazione i rischi dell’affarismo dei privati sono contenuti, mentre in altre regioni ne risulta indebolito il servizio pubblico e fortificato quello privato.

La sintesi di questa intervista è che è possibile tagliare fino a 6 miliardi di sprechi, gestire in maniera più efficiente ed efficace le risorse e, nel contempo, migliorare la sanità pubblica. Come al solito quando si esce dal campo degli slogan si scopre che esistono analisi affidabili, critiche ragionevoli e costruttive, competenze in grado di indicare interventi nel presente che facciano guardare senza timori al futuro

Claudio Lombardi

Salute e interessi corporativi (di Michele Grandolfo)

Anche il nuovo governo cercherà di ridurre le spese pubbliche. Ecco un contributo per inquadrare la questione della sanità pubblica.

pronto soccorsoAlla fine di dicembre è ricorso il trentacinquesimo anniversario della legge di riforma sanitaria. Le leggi 405/75, 180/78, 194/78 e 833/78 sono la risultante delle lotte dei movimenti, a partire da quello più potente e radicale delle donne, con la rivendicazione dell’autodeterminazione e del rigetto del pensiero unico. Ma fatte le leggi si è ritenuto non più necessario il conflitto come capacità della comunità di rivendicare il miglioramento dei beni comuni, la salute in primis. E si è dato spazio a tutti i processi autoreferenziali delle categorie professionali coinvolte nei servizi pubblici. Anche i partiti hanno operato a difesa degli interessi corporativi.

Nonostante la presenza di persone per bene, stimata da me al 30%, con un 50% di palude che si orienta come tira il vento, il 20% di mascalzoni, si è efficacemente organizzato per difendere gli interessi corporativi conquistando buona parte della palude. Le buone pratiche delle persone per bene sono state ostacolate dai politici e dagli amministratori e dai dirigenti da loro scelti, sotto la pressione dell’azione corporativa degli altri operatori.

salute bene comuneLe organizzazioni sindacali professionali e le confederazioni sindacali generali hanno enormi responsabilità. Queste ultime hanno disatteso una loro funzione essenziale: quella di garantire, fatti salvi i diritti sindacali legittimi, la qualità dei servizi pubblici. Solo la qualità, infatti, e non la mera esistenza dei servizi rappresenta il ritorno in termini di salario reale delle tasse e dei contributi dei lavoratori. Si è dato così ampio spazio alla minoranza dei mascalzoni per difendere miserabili bruscolini, peraltro avvelenati, perché il perseguimento della qualità è il motore del miglioramento delle competenze professionali e quindi del vero prestigio degli operatori.

Ma cosa significa bene comune, come si costruisce, come si valuta, quali indicatori, chi partecipa al processo della valutazione e, prima, a quello della programmazione, quali attori hanno titolo, e, in particolare, quale è il ruolo della comunità e con quali strumenti? La legge 833/78 dava indicazioni generali che andavano sviluppate. I movimenti degli anni settanta hanno avuto intuizioni geniali, che però non sono state tradotte in conseguenze operative, quali responsabilità di programmazione, valutazione e formazione.

operatori sanitàParlo per esperienza personale avendo operato su tutto il territorio nazionale, nessuna regione esclusa, in contatto con tutti i livelli politici, amministrativi, dirigenziali e di base. Potrei raccontare infinite vicende sulle straordinarie e geniali attività di sanità pubblica realizzate da semplici operatori (più spesso operatrici) e sull’azione sistematica di ostacolo e delegittimazione che hanno scatenato in reazione. Bisogna ripartire dal concetto di salute come bene comune con lo sviluppo di tutte le conseguenze operative, rimettendo in discussione il paternalismo direttivo e il modello biomedico di salute. Bisogna ripartire dalla Carta di Ottawa e dalle implicazioni che ne conseguono. Bisogna avere consapevolezza che la comunità non è sommatoria di individui e ciò comporta lo sviluppo di concetti innovativi delle strategie operative. Bisogna partire dall’affermazione, di cui rivendico la paternità, che un servizio sanitario pubblico universale ha ragione di esistere se, e soltanto se, è in grado di ridurre gli effetti sulla salute delle disuguaglianze sociali. Questo dice, in ultima istanza, l’articolo 32 della nostra meravigliosa e ineguagliata Costituzione, che va difesa ad oltranza.

Michele Grandolfo tratto da www.noidonne.org

La sanità pubblica, una risorsa non un peso. Intervista a Giuseppe Scaramuzza

Giuseppe Scaramuzza è coordinatore del Tribunale dei diritti del malato una delle reti di Cittadinanzattiva.

D: La sanità è al centro della spending review, ma sono anni che si tagliano le spese e sembra che si voglia continuare a farlo. È così?

A mio avviso la definizione di “spending review” è stata una trovata mediatica del Governo per rendere il colpo più gradevole, come si fece qualche anno fa cominciando a chiamare i ticket “compartecipazione alla spesa”. Di fatto, però, è una vera e propria manovra che rischia di incidere in maniera pesante sui servizi sanitari, perché le Regioni che si trovano già in difficoltà, specie quelle in piano di rientro, saranno ulteriormente penalizzate e anche le cosiddette “virtuose” si troveranno a fare i conti con un decreto che vuole tagliare in maniera lineare i servizi.

Noi siamo i primi a sostenere che c’è bisogno di maggiore controllo, di razionalizzazione della spesa e di lotta agli sprechi. Ma non si può pensare di fare ulteriori tagli quando è già stato azzerato il fondo per la non autosufficienza e gli investimenti. Non vediamo da parte del Governo una progettualità che, ripeto, deve partire dal ministero della Salute e non dal ministero dell’Economia e che deve essere condivisa con le Regioni.

D: Non vedete la sanità come un problema quindi. Qual è la vostra impostazione?

Cittadinanzattiva-Tdm vuole sempre di più incidere sul miglioramento della qualità di vita delle persone, siano essi italiani o stranieri, sani o malati, perché la qualità della vita esiste anche nella malattia. Ci ispiriamo al concetto di salute che ci ha trasmesso l’Organizzazione mondiale della Sanità e che significa benessere psico-fisico e diffusione di comportamenti virtuosi. C’è un diritto costituzionale che non può essere negato in nome della crisi e dei conti che non tornano. Vogliamo, attraverso la nostra attività di valutazione e controllo, contribuire a migliorare il Paese. L’auspicio è che il Governo torni al dialogo e all’ascolto con cui aveva iniziato il suo mandato, ma che ha poi abbandonato nel corso dei mesi. Noi seguiremo il motto antico: “Non vogliamo sentirci ospiti, ma padroni di casa della Repubblica italiana”.
e questo semplicemente perché la nostra storia coincide con la nascita del Ssn, istituito con la legge 833 del 1978. La nostra azione, all’inizio, fu incentrata sullo sviluppo per così dire “strutturale” del servizio sanitario, sul riconoscimento dei diritti primari e sull’umanizzazione dei servizi. Quelli erano anni in cui le stanze di ospedale erano camerate da una decina di posti letto, dove era un’impresa anche avere delle lenzuola pulite.

Abbiamo aiutato a costruire il Servizio sanitario nazionale. Le ultime manovre però, con la loro visione economicistica, stanno radicalizzando le criticità del servizio sanitario pubblico e lo stanno facendo arretrare. Questa inversione di tendenza è da attribuire, secondo il mio parere, al fatto di avere ceduto la regia delle politiche sanitarie al ministero dell’Economia e delle Finanze. Il ministero della Salute è diventato un esecutore, che ora però deve riappropriarsi del suo ruolo.

D: Da quando la sanità è stata messa sotto la responsabilità delle regioni, però, si è aperta la sfida del “federalismo” sanitario. È un bene o un male?

Alcune Regioni hanno fatto molto, altre molto poco. Il fatto è che negli anni si sono accumulati sprechi, inefficienze, errori. Abbiamo assistito alla mancanza di programmazione e di potenziamento dei servizi sul territorio in assenza di verifiche oggettive degli atti e senza la rimozione di chi non è stato capace di governare il sistema. Per anni, in Italia, abbiamo assistito a disparità di trattamento a seconda che il Governo e le Regioni avessero lo stesso colore politico o meno. È stato, insomma, una sorta di federalismo drogato e per giunta con risorse in costante diminuzione. Ci sono enormi ritardi nello sviluppo dei servizi nel territorio e dell’assistenza a domicilio, in particolare per quanto riguarda la riabilitazione, che continua ad essere erogata con lunghi ricoveri ospedalieri quando sarebbe possibile realizzarla, con minori costi per il sistema e più soddisfazione per il cittadino, direttamente a domicilio o con appositi servizi territoriali.

Combattiamo da tempo contro la non uniformità di accesso ai farmaci nelle Regioni, specialmente in ambito oncologico. Ci sono situazioni in cui i farmaci non sono disponibili ed altre in cui vengono razionalizzati smezzando le quantità tra i pazienti. In certe parti di Italia il malato si trova ad elemosinare il farmaco di cui ha bisogno.
Ci preoccupa molto anche il blocco del turn over cioè della mancata sostituzione del personale che va in pensione perché sta cominciando a creare problemi grandissimi per i pazienti e per gli stessi operatori che lavorano in un clima di tensione e di stress continui.

D: Ormai gli stessi medici chiedono di non essere lasciati soli a difendere il Ssn e invocano il sostegno dei cittadini. Cosa possono fare i cittadini a parte solidarizzare con chi lavora in prima linea?

Noi non sosteniamo proteste per difendere interessi di categoria e siamo anche critici nei confronti degli scioperi che finiscono sempre per creare difficoltà ai cittadini.
Abbiamo però condiviso lotte di sistema con i medici, gli infermieri o altri.
La missione di Cittadinanzattiva-Tdm è di sensibilizzare le istituzioni con altri strumenti come le indagini e gli audit, oppure con azioni simboliche per porre l’attenzione su tematiche concrete e chiedere la rimozione degli ostacoli che ledono i diritti dei cittadini.

In alcuni casi abbiamo anche collaborato con le Asl facendo emergere le problematiche e proponendo le soluzioni individuate attraverso il nostro lavoro di audit civico e le nostre attività di monitoraggio e valutazione. Sembra poco rispetto a forme di protesta più vistose, ma con le nostre attività abbiamo scoperto situazioni che neanche gli uffici regionali conoscevano e questo, a volte, è servito per arrivare a cambiamenti importanti.
La nostra attività di base è la segnalazione di situazioni critiche che può costituire già un modo per diffondere la conoscenza e per mettere tutti di fronte alle proprie responsabilità. Da lì, poi, si può partire con altre azioni civiche che puntino sempre, però, a risolvere i problemi non solo ad agitarli. Vogliamo fare politica al di fuori della politica organizzata attraverso la tutela dei diritti dei cittadini e la promozione della partecipazione civica, perché non ci può essere tutela senza partecipazione che è l’anima della democrazia.

Come risparmiare 200 milioni con un solo farmaco (di Nerina Dirindin e Nicola Magrini)

Nella cura di una malattia dell’occhio relativamente diffusa nei grandi anziani, il trattamento con un farmaco innovativo costa 70 volte meno di quello con il farmaco di riferimento. Il medicinale meno costoso, però, non può essere prescritto a carico del Ssn perché la casa farmaceutica che lo produce non ha mai chiesto l’autorizzazione per quella patologia. Ora una sentenza del Tar dell’Emilia Romagna riconosce l’interesse delle Regioni alla prescrizione off-label. E il caso offre qualche suggerimento anche su spending review e prezzi di riferimento.

Un farmaco non può essere prescritto a carico della sanità pubblica se non per le patologie per le quali è stato riconosciuto efficace e sicuro, e quindi autorizzato dalle agenzie regolatorie (Aifa per l’Italia, Ema per l’Europa, Fda per gli Stati Uniti), dopo la valutazione degli studi clinici effettuati e il giudizio favorevole sui profili di rischio-beneficio.


La ratio è la tutela del paziente, che non deve rischiare di essere trattato con un farmaco di efficacia non dimostrata per la patologia di cui soffre. Ma la regola può essere utilizzata anche per scopi diversi. L’industria può infatti rinunciare a richiedere l’autorizzazione per una data condizione clinica quando dispone di un farmaco alternativo più remunerativo; in tal modo solo il medicinale più costoso è prescrivibile dai medici che operano nella sanità pubblica. Ciò può accadere anche quando i due farmaci non sono prodotti dalla stessa azienda, rivelando così possibili accordi collusivi a danno della collettività. È il caso di due medicamenti, Avastin e Lucentis, che uno studio indipendente finanziato dai National Institutes of Health statunitensi ha dimostrato con chiarezza sovrapponibili.

IL CASO AVASTIN-LUCENTIS

Un farmaco oncologico innovativo, l’Avastin (nome commerciale del bevacizumab), in uso ormai da qualche anno e autorizzato per il trattamento del carcinoma del colon-retto, è da tempo riconosciuto dalla letteratura scientifica internazionale come efficace anche nel trattamento di una patologia dell’occhio, la degenerazione maculare legata all’età, Dmle.
Il farmaco non è però ufficialmente autorizzato per la cura di questa patologia: la società farmaceutica che lo produce non ha infatti richiesto la specifica autorizzazione alla competente agenzia di regolazione, l’Aifae, pertanto non può essere prescritto per il trattamento della Dmle.

Per la verità, la normativa vigente permette di somministrare un medicinale anche al di fuori delle indicazioni autorizzate (in tal caso si parla di prescrizione off-label), ma solo in mancanza di alternative terapeutiche migliori. Nel caso della Dmle, esistono tuttavia alternative terapeutiche autorizzate, ovvero in-label: si tratta del Lucentis (nome commerciale del ranibizumab), il cui trattamento annuale è però 70 volte più costoso. Un anno di trattamento con Lucentis costa infatti quasi 14mila euro, mentre l’alternativa preparata con bevacizumab costa meno di 200 euro. La differenza dipende sia dal prezzo ex factory del medicinale sia dalla posologia necessaria.

L’impiego del farmaco ad alto costo, in alternativa a quello a basso costo, comporta una maggiore spesa per il Servizio sanitario nazionale stimabile in almeno 200 milioni di euro all’anno: somma che potrebbe essere risparmiata se solo si decidesse di ammettere la prescrivibilità a carico della sanità pubblica del farmaco meno costoso, ma parimenti efficace e sicuro.

Ma a chi compete la richiesta di autorizzazione per il trattamento delle Dmle? In base al decreto legislativo 219/2006, alla società che produce il farmaco, nel caso specifico, la Roche, la quale dovrebbe avere tutto  l’interesse a presentare domanda, tanto più che la molecola alternativa è prodotta da un concorrente, la Novartis. Ma la Roche non ha mai richiesto l’autorizzazione: il silenzio perdura da molti anni.

La storia non finisce qui. Quando, nel 2009, la Regione Emilia Romagna decide di ammettere (“in base a uno specifico protocollo”) l’utilizzo a carico della sanità regionale del farmaco meno costoso, la Novartis (che produce il farmaco più caro) ricorre al Tar, sostenendo – peraltro a ragione – che la modifica dell’elenco dei farmaci autorizzati off-label è competenza esclusiva del livello statale. Fortunatamente, la recente pronuncia del Tar dell’Emilia Romagna, che rimette la questione alla Corte costituzionale, apre una nuova prospettiva: afferma infatti che sarebbe irragionevole far ricadere sui bilanci delle Regioni le conseguenze delle scelte commerciali delle aziende farmaceutiche o di un sistema normativo che non riconosce anche alle Regioni il potere di richiedere l’autorizzazione per l’uso off-label. Un importante passo avanti anche per le finanze pubbliche.

La scelta compiuta dal Tar dell’Emilia Romagna e quella che spetterà alla Consulta possono avere ricadute rilevanti sull’intero mercato farmaceutico, al di là dell’Italia e della vicenda specifica. Della questione si sta infatti discutendo a livello mondiale, in sede scientifica e istituzionale, con l’obiettivo di impedire che trattamenti efficaci e poco costosi siano negati ai pazienti solo perché non ufficialmente riconosciuti dalle autorità di regolazione.

COMPORTAMENTI COLLUSIVI E REPUTAZIONE

Il caso mostra come i fornitori dei sistemi sanitari siano poco attenti alla loro reputazione, convinti che la perdita di credibilità non li possa danneggiare più di tanto. E purtroppo, in molti casi, la storia dà loro ragione. Ma non sempre.

A livello internazionale, molte voci si stanno alzando contro le azioni legali avviate in più occasioni da Novartis per costringere i sistemi sanitari a utilizzare il proprio medicinale più costoso. O come è avvenuto nella triste vicenda dei farmaci per l’Aids con la dura vertenza legale messa in atto da trentanove aziende farmaceutiche contro il governo sudafricano, colpevole di voler importare rimedi efficaci, ma a basso costo.

Il comportamento di una multinazionale che, per difendere i propri profitti, impedisce l’utilizzo di farmaci efficaci e poco costosi solleva indignazione, anche in considerazione del particolare contesto economico in cui operano i sistemi sanitari, soggetti a restrizioni sempre più pesanti. L’immagine dell’industria farmaceutica rischia di essere seriamente danneggiata, con conseguenze imprevedibili.

Nel caso Avastin-Lucentis, la decisione della società che produce il farmaco meno costoso di non immetterlo sul mercato e il conseguente vantaggio per l’azienda che produce quello più costoso rivelano l’esistenza di accordi che di fatto limitano la concorrenza e costringono la collettività a “sopportare un costo economico oggettivamente eccessivo” (dall’ordinanza del Tar). In attesa della sentenza della Corte costituzionale, è importante che gli organi competenti cerchino di individuare tutti i casi di potenziali comportamenti collusivi e predispongano un rapido intervento normativo che impedisca sprechi così evidenti. Sappiamo che l’attuale governo ha allo studio una norma, ma il caso è noto da anni e da anni la sanità pubblica ne sopporta gli oneri.

SPENDING REVIEW E FARMACI

Il caso Avastin-Lucentis costituisce un buon esempio di come sia possibile individuare aree significative di risparmio mettendo in atto confronti fra possibili trattamenti alternativi. Troppo spesso il dibattito tende a concentrarsi sugli sprechi legati ai costi di acquisto di un dato bene e a trascurare le inefficienze legate alle diverse tipologie di trattamento. Si noti che la molecola in questione (bevacizumab) è inserita tra i farmaci sui quali l’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici sta effettuando una specifica rilevazione dei prezzi di acquisto delle Asl, in vista di interventi di revisione della spesa. Ebbene, i dati indicano che il prezzo minimo è uguale al prezzo massimo: non parrebbe quindi necessario alcun intervento di razionalizzazione delle politiche di acquisto. In realtà, il caso mostra che non è sufficiente domandarsi se stiamo acquistando qualcosa al prezzo più conveniente, prima è necessario domandarsi se stiamo acquistando il prodotto “giusto”. Investire risorse per scoprire che il prezzo di un farmaco monoproduttore è omogeneo sul territorio nazionale, senza chiedersi se il farmaco è il meno costoso fra tutti quelli ugualmente efficaci, è tempo perso (e spreco di risorse). Continuare a ignorare, in Italia come all’estero, le conoscenze scientifiche messe a disposizione da studi clinici indipendenti, finanziati con risorse pubbliche, è colpevole, soprattutto in tempi di crisi. Chi si sta occupando di spending review e prezzi di riferimento non può ignorare gli insegnamenti che derivano dal caso Avastin–Lucentis.

Nerina Dirindin e Nicola Magrini da www.lavoce.info

Il federalismo che non migliora nulla (di Claudio Lombardi)

Il federalismo è sotto osservazione. Cittadinanzattiva ha presentato il primo Rapporto dell’Osservatorio civico sul federalismo in sanità e il quadro non è proprio positivo tanto da far dire a Francesca Moccia, coordinatore nazionale del Tdm, che “troppo spesso è utilizzato come un alibi. Le differenze strutturali esistenti tra le Regioni sono state di fatto legittimate, giustificandole come inevitabili” il che non è accettabile poiché “non è giustificabile che in alcuni territori sia data per scontata la violazione sistematica di alcuni diritti fondamentali come l’equità e l’universalità, garantiti invece dalla nostra Costituzione, e in netta controtendenza rispetto alle politiche europee e alla recente Direttiva sui diritti dei pazienti. Di fatto, ogni regione si organizza come vuole e come può”. Inevitabile la conclusione: “è evidente che in questo sistema, del tutto autoreferenziale, le Regioni da sole non ce la facciano”.

Diversi sono gli esempi tratti dal Rapporto. Si va dall’istituzione dei Cup regionali contro le liste d’attesa al numero di prestazioni per le quali sono già stati stabiliti tempi massimi di attesa, alle reti oncologiche, al riordino dei punti nascita.

Si tratta di ambiti importanti per verificare la qualità del servizio e sono tutti riconducibili alla certezza delle prestazioni che in un campo come quello della salute deve essere un obiettivo fondamentale. Nel Rapporto si affrontano i problemi e le disparità relative alle liste di attesa, al fatto che se ci ammaliamo di tumore non siamo, purtroppo, tutti uguali perché prevenzione, lotta al dolore, farmaci e tecnologia sono le aree in cui si registrano le maggiori differenze nelle cure oncologiche garantite dalle Regioni e le difficoltà di accesso a visite specialistiche e esami diagnostici connessi al percorso nascita che sono la garanzia principale per la sicurezza della donna e del bambino.

La sanità nelle regioni non offre, quindi, le stesse prestazioni e il federalismo tende a giustificare le differenze strutturali esistenti, di fatto, legittimandole.

È significativo che non sia uno dei tanti centri studi esistenti a mettere sotto osservazione gli effetti del federalismo, ma un’organizzazione dei cittadini che fa della partecipazione civica la sua missione fondamentale.

Lo scopo principale è quello di impedire che il federalismo significhi divisione degli italiani rispetto alle prestazioni essenziali della sanità tra ricchi e poveri (ma lo stesso discorso vale anche per l’istruzione). A questo si aggiunge anche la finalità di migliorare il sistema di governo della sanità nelle regioni aprendo la porta alla partecipazione civica. Mirare al superamento dell’asimmetria di informazioni tra chi ha in mano la gestione della sanità e i cittadini che si accorgono solo delle conseguenze delle scelte, ma non sanno come e perché ci si è arrivati è una finalità altrettanto importante di questo nuovo punto di osservazione attivato da Cittadinanzattiva.

Il quadro che emerge da questo primo rapporto, comunque, non è rassicurante per i cittadini. Il Tribunale dei diritti del malato – la rete di Cittadinanzattiva dedicata alla sanità – rileva che il federalismo appare cristallizzato e osserva che le difficoltà e i problemi già in passato rilevati sono diventati una realtà stabile e che si ripete nel tempo. Non ci sono facili ricette che risolvano i problemi, ma sicuramente il taglio delle prestazioni e dei servizi ispirato a sole valutazioni economiche è inutile poiché accantona i problemi e non li risolve.

I punti fermi che devono essere mantenuti sono l’universalità del servizio e la sua sostenibilità. Solo tenere insieme questi due obiettivi spinge alla ricerca di soluzioni vere e rafforza la lotta a sprechi e ruberie che affliggono da troppo tempo il servizio sanitario.

Ma questo non lo possono fare le istituzioni da sole. Come afferma Cittadinanzattiva ci vuole un vero e proprio “Patto civico per la salute” tra Regioni, Ministero della salute e organizzazioni dei cittadini che lavori alle decisioni sul futuro del servizio sanitario.

Claudio Lombardi

La sanità nelle regioni: intervista a Flavio Magarini segretario Cittadinanzattiva Veneto

Civicolab vuole capire cosa accade nel campo della sanità alla vigilia del cosiddetto federalismo. Già oggi tutte le competenze in materia spettano alle Regioni, ma in un quadro molto diverso da quello che si immagina per il futuro. Il nodo è quello della compatibilità dell’universalità delle prestazioni (e della loro efficacia) con costi che si intende riportare a standard omogenei nel quadro di una riduzione dei finanziamenti pubblici che viene data per certa. Ciò implica che sprechi, inefficienze ( e ruberie) si tradurranno automaticamente in riduzione delle prestazioni o in maggiori oneri per i cittadini. Alla vigilia di questi cambiamenti vogliamo conoscere il punto di vista di Cittadinanzattiva che, con la sua rete dedicata alla sanità – il Tribunale dei diritti del malato – segue l’evolversi della situazione in costante contatto con i cittadini.

1. La prima domanda non può che riguardare i tagli di bilancio che sono diventati il punto di partenza di ogni ragionamento sulle politiche dei servizi. Nel rapporto fra sostenibilità e universalità dove pende la bilancia? Le difficoltà dei servizi di pronto soccorso esemplificano bene il dilemma: tagliare o riformare con servizi alternativi ? 

La sfida dei prossimi anni sarà individuare nuovi modelli organizzativi, che a parità di efficienza/efficacia garantiscano la sostenibilità del Servizio sanitario pubblico. In altre parole, devono costare meno di quanto costano adesso. Perché ciò avvenga è necessario cambiare il paradigma che fino ad oggi ha guidato le scelte in sanità. Soddisfare i bisogni della cittadinanza tutta, costa meno che preservare gli interessi particolari di pochi. La ricetta è semplice: La Politica indica SOLO gli indirizzi e le priorità, la gestione viene affidata a VERI manager, che applicano le politiche sanitarie, dopo essersi confrontati con gli stakeholder. Cittadini COMPRESI. 

2. La seconda domanda riguarda i Livelli Essenziali di Assistenza e, in particolare, i farmaci e i presidi. C’è oppure no una spinta delle regioni a ridurre le prestazioni e ci sono strade alternative ? esempio: quanto può incidere la prevenzione e quanto l’uso razionale e consapevole dei farmaci per una riduzione di spesa che non faccia mancare ciò che veramente serve? E ancora: quali standard dovrebbe garantire una rete di emergenza (118, pronto soccorso, ) per poter soddisfare i bisogni di un determinato territorio, senza generare sprechi di risorse? 

Anche in questo caso la parola d’ordine è innovare. Riuscire a progettare servizi, pensando ai destinatari degli stessi. Alle Regioni più che la riduzione delle prestazioni, interessa il contenimento dei costi. Anche in questo caso si può scongiurare la contrazione delle prestazioni, per altro già in atto, rendendole semplicemente meno costose. Non è una missione impossibile, se si tengono da parte gli interessi particolari.
Circa il Servizio di urgenza – emergenza, oltre alla qualità del servizio, che dovrebbe essere sempre garantita, l’unico standard importante per i cittadini è l’accessibilità. A volte sarebbe meglio chiudere alcune strutture ed acquistare qualche elicottero in più.
La prevenzione è un capitolo a parte. Anche qui, il Sistema deve imparare. Un esempio? Informare un adolescente che le conseguenze  di un’alimentazione sbilanciata, le pagherà da adulto, forse, è una comunicazione poco efficace. Dire che un’alimentazione bilanciata lo può aiutare a combattere l’acne, sarebbe un consiglio, certamente, più ascoltato. Prevenendo così tutte le patologie correlate al sovrappeso.  Per non parlare dell’obesità.    

3. Ultima domanda: cosa possono fare i cittadini? Forse non lo sanno tutti, ma Cittadinanzattiva ha condotto campagne per il monitoraggio civico e da anni si concentra sull’audit civico che ne rappresenta la concreta realizzazione già sperimentata in molte ASL. È sufficiente proseguire così o si può pensare ad altre azioni? Per esempio: i cittadini potrebbero avere un ruolo attivo nel segnalare e denunciare gli sprechi delle risorse? in che modo? 

Dove stanno gli sprechi e le frodi, lo sanno tutti. I cittadini possono fare di più. Conoscendo più di chiunque altro i propri bisogni, possono contribuire alla nascita di un nuovo modello di Sistema sanitario. Meno costoso e più efficiente. Basterebbe solo ascoltarli.  

Intervista a Flavio Magarini segretario Cittadinanzattiva Veneto

Federalismo, sanità, costi standard: diritti dei cittadini ed efficacia dei servizi (di Liliana Ciccarelli)

Dal 2001 (riforma del titolo V della Costituzione) i cittadini fanno i conti con il federalismo in sanità.
In realtà i cittadini assistono, ed a volte subiscono, processi ed evoluzioni normative e di assetto del Servizio sanitario nazionale senza una adeguata comprensione e partecipazione ad un welfare che cambia in Italia e nel mondo.
Il bilanciamento/contrappeso che si individuò nel 2001 per dare avvio alla regionalizzazione della sanità è stato il sistema dei LEA.

I livelli essenziali di assistenza sono le prestazioni e i servizi che il Servizio Sanitario Nazionale è tenuto a garantire a tutti i cittadini, gratuitamente o in compartecipazione, grazie alle risorse raccolte attraverso il sistema fiscale. Si tratta quindi del “sevizio universale” che il cittadino, aldilà della provenienza geografica o condizione economica deve avere. Servizi e attività che i cittadini hanno diritto ad ottenere in condizione di uniformità, ovvero a tutti e su tutto il territorio nazionale.
Il punto di svolta costituito dai LEA consiste nel fatto che si passa da una logica secondo la quale tutti gli italiani hanno diritto alla stessa “quota di spesa sanitaria” a quella per la quale tutti gli italiani hanno diritto a ricevere le stesse “prestazioni”.
Questa impostazione rappresenta, nel panorama internazionale, un elemento di novità che contraddistingue certamente il sistema sanitario italiano, ma di tale pilastro della universalità del Servizio Sanitario Nazionale istituito con la legge n. 833 del 1978 (votata dall’85% del Parlamento) cosa realmente si è realizzato e cosa è a rischio oggi?

Le difformità nella gestione del danaro pubblico, nella capacità organizzativa e di controllo di alcune regioni rispetto ad altre hanno dato vita di fatto a non uno ma 20 o 21 sistemi sanitari. Infatti lo scenario attuale è caratterizzato da 4 regioni commissariate e 8 alle prese con piani di rientro. Ecco allora che i Lea sono diventati,  a seconda delle regioni più o meno virtuose:

il pacchetto minino di servizi ; il pacchetto massimo; il traguardo da raggiungere

Se per essenziale si intende non il razionamento delle prestazioni (livelli minimi) ma piuttosto l’impegno a garantire le cure appropriate, basate su prove di efficacia in grado di evitare gli sprechi e garantire la massima attenzione al paziente vi è da chiedersi come sia possibile che le prestazioni rientranti nei LEA siano ferme e non aggiornate da dieci anni!

E perché in tutti i settori (trasporti, tlc, servizi postali) il servizio universale è sinonimo di servizio obsoleto, spesso inadeguato e non invece sinonimo di sviluppo e modernità e garanzia di tutela dei diritti ?

L’aggiornamento dei servizi garantiti a tutti i cittadini secondo il principio dell’universalità per rispondere realmente alle esigenze di salute del nostro Paese dovrebbe riguardare, solo per fare alcuni esempi, anche:

  • odontoiatria: attualmente infatti l’odontoiatria rientra nelle prestazioni parzialmente escluse dai LEA costringendo i cittadini a farsi carico di ingenti spese per le proprie cure
  • assistenza domiciliare: quella erogata dalle singole ASL (ADI- ADO) è inadeguata rispetto alle esigenze di salute dei cittadini sia in termini di qualità che di quantità. E’ necessario in particolare potenziare i servizi socio sanitari per i malati oncologici
  • Riabilitazione:molte prestazioni riabilitative sono totalmente o parzialmente escluse dai LEA pur risultando essenziali dal punto di vista terapeutico per alcune categorie di pazienti.
  • Malattie rare: interessano in verità centinaia di migliaia di cittadini per i quali le cure e l’assistenza risultano veri e propri percorsi ad ostacoli E’ necessario rivedere l’elenco delle malattie rare di cui al D.M. 18 maggio 2001, n. 279 (Regolamento di istituzione della rete nazionale delle malattie rare e di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie), attraverso l’inserimento di quelle patologie non ancora riconosciute e sprovviste di qualsiasi tutela (nella revisione straordinaria dei Livelli Essenziali di Assistenza risalente al 2008 erano 109 le nuove malattie che dovevano essere inserite nell’elenco);
  • Farmaci: garantire un maggior accesso ai farmaci innovativi, con particolare riguardo ai farmaci per il trattamento delle malattie rare; garantire ai cittadini l’accesso gratuito ai farmaci necessari ed insostituibili per il trattamento delle patologie croniche e delle relative complicanze, attualmente disponibili e in fascia C
  •  Nomenclatore tariffario dei presidi, delle protesi e degli ausili: con particolare attenzione ai portatori di gravi disabilità attraverso l’introduzione di nuovi ausili informatici di comunicazione e di controllo ambientale (tra i quali i comunicatori a sintesi vocale o a display, i sensori di comando, i sistemi di riconoscimento vocale), ausili per la mobilità personale (sollevatori mobili e fissi), apparecchi acustici di ultima generazione per le persone con sordità . 

L’elenco potrebbe ancora continuare e riguardare prestazioni anestesiologiche per esami diagnostici invasivi;il parto indolore, la salute mentale rispetto alla quale sarebbe davvero indispensabile garantire l’assistenza anche  psicologica alle famiglie che davvero sono il pilastro del Welfare ! Si dirà: con quali soldi garantire tutto questo?

Per la copertura dei LEA il “Patto della salute” sottoscritto da regioni e governo prevede per il 2011 lo stanziamento di 106.934 milioni di euro che devono essere distribuiti attraverso il fondo sanitario nazionale con il nuovo meccanismo dei costi standard che hanno un senso per noi solo laddove si riesca a garantire:

  • una corretta allocazione di risorse e non si traducano in una nuova  occasione di tagli lineari
  • adeguatezza della risposta al bisogno di salute dei cittadini secondo indicatori non solo di popolazione ma di studi epidemiologici, ad esempio, perché in alcune regioni si muore di cancro più che in altre
  • adeguatezza rispetto ad indicatori di povertà delle regioni sui quali sarà necessario confrontarsi anche fuori della conferenza stato regioni e nel Paese con tutte le organizzazioni che operano nel sociale
  • attento e misurato ricorso alla leva fiscale regionale secondo parametri di equità
  • possibilità di effettivo controllo sui conti da parte del governo e dei cittadini con regole semplici e chiare per garantire trasparenza e lotta alla collusione

Pare interessante a tale proposito che il Presidente dell’Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato, nella recente relazione annuale (15 giugno 2010):  richieda “Nuovi assetti regolatori  per la sanità… In un sistema basato su pagamenti per le singole prestazioni fornite è essenziale che anche le aziende ospedaliere pubbliche adottino integralmente e senza gli adattamenti oggi consentiti il modello di bilancio imposto dal codice civile ai privati, ed ancora continua Catricalà – altra questione concerne la qualità della spesa. Le nostre istruttorie hanno dimostrato l’esistenza di contesti collusivi, causa di oneri impropri a carico della collettività. La sanità non può essere considerata l’albero della cuccagna”.
La lotta alla corruzione, purtroppo dilagante, è una seria strategia per cercare le risorse per la sanità!

Alcune proposte conclusive:

  1. prevedere la revisione dei Livelli Essenziali di Assistenza di cui al Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001 come condicio sine qua non per far partire i costi standard  
  2. Potenziare i controlli sull’effettiva erogazione dei LEA  tenendo  conto di difficoltà oggettive per il cittadino, come liste di attesa, blocco delle prenotazioni, mobilità interregionale, normative regionali in contrasto con i LEA, ecc.
  3. Migliore integrazione dei servizi socio-sanitario tra competenze regionali e locali per evitare che nei casi di gravità sociale ( anziani non autosufficienti, disabilità e alcune patologie particolari per i minori) il disagio vissuto dai cittadini cada inascoltato nel mezzo tra la competenza ad es  di comune e regione. 
  4. prevedere forme costanti e strutturate di valutazione del gradimento dei servizi sanitari da parte dei cittadini/utenti/pazienti 
  5. prevedere la partecipazione dei rappresentanti delle Organizzazioni civiche di tutela del diritto alla salute al tavolo di verifica degli adempimenti regionali, al Comitato permanente per la verifica dei Livelli Essenziali di Assistenza, nonché alla Struttura Tecnica di monitoraggio paritetica istituita presso la Conferenza Stato – Regioni. 
  6. adottare anche a livello regionale, la Carta europea del diritto del malato sulla base del lavoro portato avanti nei singoli stati membri dalle organizzazioni di tutela non governative La Carta è stato oggetto di ben due Risoluzioni del Parlamento Europeo (2007) ed è stata approvata dal CESE. Tra i 14 diritti riconosciuti dalla Carta ricordiamo in particolare il diritto all’accesso ai servizi sanitari e all’innovazione (artt 1 e 10 della Carta) inteso “come diritto ad accedere alle procedure innovative incluse quelle diagnostiche in linea con gli standard internazionali e indipendentemente da considerazioni economiche e finanziarie” 

Liliana Ciccarelli Consigliere del Consiglio Nazionale Consumatori e Utenti

Costruzione del comune in sanità e crisi della rappresentanza: il caso dell’Umbria (di Carlo Romagnoli)

Con l’accettazione da parte della Giunta regionale delle dimissioni dell’assessore alla sanità, Vincenzo  Riommi, il problema della funzionalità dell’attuale sistema della rappresentanza  politica anche ai fini della promozione e tutela della salute assume assoluta rilevanza.

 Tutti noi dobbiamo riflettere senza infingimenti sulla crisi terminale che coinvolge i due modi di gestione che hanno avuto l’egemonia nel corso del secolo passato: il sistema di gestione privato e quello pubblico.  Restando alla sanità, del modello di gestione privato basterà dire che non vi è in letteratura un solo studio scientifico che ne attesti almeno la non inferiorità rispetto al pubblico nel garantire salute da un punto di vista di popolazione. E vi sono evidenze della relazione tra diminuzione degli anni di vita  vissuti senza salute e la percentuale crescente di spesa sanitaria privata rispetto a quella totale (CDSH, “Closing the gap”. 2008).  Per non parlare del privato come determinante della crisi ambientale  o di quella finanziaria, economica e sociale che producono precarietà e nuova povertà in tutto il mondo.

 Il problema però è che già dal 2008 l’OMS ci dice che il pubblico, invece di produrre equità nella salute, comunità sane e servizi centrati sui bisogni della gente, sostituisce i fini  e produce centralità dell’ospedale, commercializzazione ( la pandemia!) e frammentazione dei programmi sanitari ( OMS,  World health report 2008).

 Oggi noi dobbiamo aggiungere che, oltre a quanto l’OMS autorevolmente denuncia, il SSR in Umbria ha dimostrato di produrre anche l‘uso privato del pubblico.

 Associando poi i fatti di casa nostra con quanto già si è verificato in Abruzzo o in Calabria, solo per restare ai casi più clamorosi, vi è sufficiente evidenza del fatto che il problema investe in pieno non solo il cosiddetto “centro sinistra”, ma la stessa capacità del pubblico di garantire il rispetto delle finalità sociali per cui è stato creato.

 Se i partiti selezionano i gruppi dirigenti contando più sui vincoli di appartenenza territoriale e amicale (i clan!) che sulla capacità di dare concretezza ai programmi e se questi partiti riescono a mettere le mani su aziende sanitarie che, prive di qualsiasi elemento di partecipazione reale e di controllo dal basso, sono un eccellente leva per ottenere voti, fare favori, spostare le risorse di tutti su definiti territori e orientare appalti, ebbene noi, di tutto questo, non sappiamo che farne.

 Nuova sanità pubblica? Cosa può significare se meccanismi politici e sistemi di gestione aziendale restano gli stessi?

 Non bastano nemmeno le giaculatorie sulla sanità come bene comune perché vecchi e nuovi partiti dicono già da ora che ci penseranno loro a difendere i beni comuni.

 Ma il punto è un altro: come ci liberiamo di questi due modi di gestione evidentemente superati e come lavoriamo per costruire il comune in sanità.

 Il bello del concetto di comune (Hardt e Negri, 2010) è che esso consiste nel “ Divenire principe della moltitudine”, ossia in un processo aperto in cui noi in quanto molti, grazie anche alla materializzazione del cervello sociale nella rete ed ai dispositivi di inclusione e condivisione grazie ai quali l’abbiamo resa forte ed efficiente, ci “autoattiviamo” ( M Castells, 2009).  

 Costruire il comune in sanità può voler dire allora  che i cittadini, anche grazie al web 2.0, condividono la scelta delle priorità, verificano in regime di terzietà la qualità delle cure, valutano l’impatto pratico delle politiche sanitarie sulla loro salute.

 Ecco, facciamo una cosa nuova piuttosto che cercare di applicare nel presente le ipotesi del passato: concentriamo l’attenzione di tutte le persone di buona volontà sulle buone pratiche di costruzione del comune in sanità: ce ne sono già molte in giro e chissà quante ne possiamo condividere se ci mettiamo a ragionare insieme.

  Carlo Romagnoli  responsabile sanità Associazione Consumatori e Utenti Umbria

Sanità sprechi e cittadini attivi (di claudio lombardi)

Poco se ne è discusso in campagna elettorale benché il suo peso sia enorme nei bilanci regionali. Poco se ne discute quotidianamente benché sia uno dei compiti più importanti che spettano alle regioni (e, in generale, allo Stato) e una delle maggiori preoccupazioni dei cittadini. Poco fanno i partiti e non è nemmeno al centro dell’attenzione dell’opinione pubblica se non quando succede qualche disgrazia. Parliamo della sanità sulla quale in un giorno non lontano si abbatterà la rivoluzione del federalismo fiscale che ha uno dei suoi snodi fondamentali nella definizione dei costi standard che dovranno servire per fornire un livello uniforme di servizi per i cittadini. Nei giorni scorsi la stampa si è occupata (marginalmente) di alcune dichiarazioni del ministro della salute Fazio che facevano seguito alla comunicazione dei risultati dell’attività ispettiva condotta dalla Guardia di Finanza relativa al 2008 e 2009 con una valutazione dei possibili danni per lo Stato pari a 770 milioni (oltre a 155 per le frodi scoperte). Ebbene secondo Fazio la misura dello spreco in sanità oscilla fra il 5% e il 10% del fondo sanitario nazionale che è di 108 miliardi di euro. Si tratterebbe, quindi, di una cifra variabile fra i 5.400 e i circa 11.000 milioni di euro. A queste quantificazioni si dovrebbero aggiungere forme di spreco o di cattivo uso delle risorse molto più diffuse e “fastidiose” perché si manifestano con inefficienze e disservizi che gravano comunque sui cittadini. Vogliamo poi parlare dei costi che le persone devono sopportare per ricorrere a prestazioni private a causa delle lunghe attese previste per quelle pubbliche? Anche questi sono costi e sprechi pagati da chi ha bisogno di cure e non può rimandare. Il problema delle liste di attesa è rimasto insoluto, ma, sembra, non susciti più proteste e movimenti di lotta. Quando per anni e anni si lascia decantare una situazione intollerabile tutti fanno fatica a riparlarne e ciascuno trova forme di adattamento. Non vuol dire, però, che il problema non ci sia più, ma che chi dovrebbe organizzare la protesta e la proposta non riesce più a farlo con efficacia per stanchezza e perché si trova davanti il muro di gomma del sistema di governo della sanità e delle tutele di categoria che appare insormontabile.

Insomma fra sprechi, ruberie (qualcuno ricorda come è nato il debito sanitario del Lazio? Il soprannome Lady ASL dice ancora qualcosa?), disservizi e necessità di pagare prestazioni private il costo della sanità per gli italiani è molto alto. Con differenze enormi fra le varie regioni, perché ciò che accade in Calabria e Sicilia non accade in Lombardia, Toscana ed Emilia. E comunque quasi sempre i cittadini non riescono a far sentire la loro voce e quando scoppiano gli scandali (le siringhe d’oro o i morti di malasanità) la voce che non si sente è quella della protesta popolare che dovrebbe, invece, esprimere la ribellione ad un sistema che ruba i soldi nostri. Il fatto è che nessuno ci prova ad organizzare una protesta e quando un’assenza si protrae per molti anni poi non si sa più da dove cominciare.

Che fanno i partiti che dovrebbero rappresentare i cittadini? E il mondo dell’associazionismo? E gli stessi sindacati, che negli anni passati volevano essere uno dei protagonisti della politica, possono limitarsi a difendere sempre e comunque gli interessi di categorie che sempre più appaiono corporazioni chiuse? E il popolo viola, i grillini e tutto il mondo delle forme alternative di partecipazione e di pressione politica perché non si fanno sentire?

Una possibile risposta sta nella pratica della valutazione civica che dovrebbe introdurre la voce dei cittadini nella gestione dei servizi sanitari. Per ora è solo Cittadinanzattiva che con l’audit civico prova l’impresa di forzare il blocco autoreferenziale politica-apparati-sindacati che decide le sorti del servizio sanitario. Perché la prova riesca occorre però una sua diffusione di massa ovvero in tutte le ASL e negli ospedali e occorre che si trasformi in un movimento di lotta che non si limiti a registrare ciò che esiste, ma punti ad intervenire sui processi decisionali a tutti i livelli che toccano le questioni cruciali e non solo aspetti di minore importanza (ad esempio: liste di attesa e non solo segnaletica nei corridoi) . Se questo salto di qualità non si verifica la valutazione civica rischia di rimanere in una posizione marginale e di essere riassorbita da un sistema capace di inglobare contrasti, interessi e proteste se espresse da forze minoritarie isolate dall’opinione pubblica.  

Questo è il punto: l’opinione pubblica. Se i cittadini non vedono e non sanno anche la buona volontà rischia di estinguersi e l’impegno di tanti che vogliono essere cittadini attivi si riduce ad una testimonianza e ad un’azione utile ad alcuni, ma non in grado di cambiare la situazione della sanità.   

Claudio Lombardi