Il federalismo in sanità che non funziona

federalismo in sanità

Quando quasi un cittadino su dieci rinuncia a curarsi per motivi economici e liste di attesa; quando la prevenzione si fa a macchia di leopardo, con un  Sud che arranca e regioni importanti come Lazio e Veneto che fanno passi indietro rispetto al passato; quando è altrettanto diversificato di regione in regione l’accesso ai farmaci innovativi, soprattutto per il tumore e l’epatite C; quando nelle Regioni in cui il cittadino sborsa di più, per effetto dell’aumento della spesa privata per le prestazioni e della tassazione, i livelli essenziali sono meno garantiti che altrove. Quando si constata tutto ciò vuol dire che il Servizio Sanitario Nazionale non compie fino in fondo il suo dovere o, perlomeno, che ai mezzi impiegati non corrispondono i risultati attesi.

cittadinanzattivaSembra dire questo il Rapporto 2015 sul federalismo in sanità presentato da Cittadinanzattiva.

Secondo Tonino Aceti, coordinatore nazionale del Tribunale per i diritti del malato di Cittadinanzattiva “è ora di passare dai piani di rientro dal debito ai piani di rientro nei Livelli Essenziali di Assistenza, cruciali per la salute dei cittadini e la riduzione delle diseguaglianze. Per andare dietro alla sola tenuta dei conti, oggi alcune regioni in piano di rientro hanno un’offerta dei servizi persino al di sotto degli standard fissati al livello nazionale, ma con livelli di Irpef altissimi e ingiustificabili dai servizi resi”.

Il primo dato da mettere in evidenza è quello relativo alla spesa privata dei cittadini per prestazioni sanitarie che in Italia è al di sopra della media OCSE (3,2% a fronte di una media OCSE di 2,8%). A fronte di ciò colpisce che le Regioni sottoposte a piani di rientro sono anche quelle che fanno pagare di più i cittadini per l’addizionale regionale Irpef erogando un servizio che spesso è al di sotto dei livelli essenziali di assistenza (Lea).

spesa sanitariaAltri punti dolenti motivo di rinuncia alle cure e di ricorso ai servizi privati (per chi se lo può permettere) sono le liste di attesa e il peso dei ticket. Fra gli oltre 26mila che si sono rivolti al Tribunale per i diritti del malato nel 2015, uno su quattro lamenta difficoltà di accesso alle prestazioni sanitarie per liste di attesa (oltre il 58%) e per ticket (31%).

La conseguenza è che molti rinunciano a curarsi. Secondo il Rapporto ciò accade al 7,2% dei residenti ovvero a ben 2,7 milioni di persone (con il Sud al primo posto, seguito dal Centro e dal Nord). Parlano chiaro i dati sui tempi di attesa per alcune tipologie di prestazioni: per una visita ortopedica i tempi minimi si registrano nel Nord-Est (poco più di un mese), quelli massimo al Centro (quasi due mesi);  per una prima visita cardiologica con ECG si va dal minimo di 42,8 giorni nel Nord-Ovest al massimo di 88 giorni al Centro; per l’ecografia completa all’addome si attende da un minimo di 57 giorni nel Nord Est ad un massimo di 115 giorni al Centro; per la riabilitazione motoria si va dai quasi 13 giorni del Nord Est ai quasi 69 giorni del Sud.

ticket sanitàAnche sui ticket si registrano differenze tra le varie regioni. Non si tratta solo dell’importo, ma anche delle esenzioni perché in alcune Regioni sono esenti tutti i disoccupati, i lavoratori in cassa integrazione o in mobilità o con contratto di solidarietà (Lombardia, Emilia Romagna e Toscana); in altre Regioni sono esenti dalla partecipazione al costo i figli a carico dal terzo in poi (Trento); in altre ancora sono esenti gli infortunati sul lavoro per il periodo dell’infortunio o affetti da malattie professionali (Liguria, Lombardia, Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna, Toscana, Marche, Umbria, Basilicata), i danneggiati da vaccinazione obbligatoria, trasfusioni, somministrazione di emoderivati, le vittime del terrorismo e della criminalità organizzata e familiari, i residenti in zone terremotate.

Marcate differenze tra le regioni anche per i posti letto e i giorni di degenza in ospedale. In un contesto di riduzione dei posti letto per acuti comunque gran parte delle Regioni non sottoposte a Piani di Rientro dispone di più posti letto; il contrario avviene in Calabria, Puglia e Campania sottoposte da anni a Piani di rientro. Identico l’andamento per i giorni di degenza.

Altri aspetti trattati nel Rapporto riguardano l’assistenza territoriale, i punti nascita, la prevenzione, laccesso ai farmaci innovativi, il trattamento degli stranieri, la procreazione medicalmente assistita, il trattamento del dolore in ospedale.

Il quadro complessivo che emerge dal Rapporto è quello di un assetto “federalista” che non risponde ai bisogni di salute dei cittadini e che li divide a seconda del territorio di residenza.

Il Rapporto si può scaricare dal sito www.cittadinanzattiva.it

Sprechi e sanità: dialogo tra un cittadino e un medico

Paziente: dottore mi hanno detto all’officina ortopedica che mia madre ha diritto alle scarpe ortopediche.

Dottore: signora sua madre è solo anziana e con un leggero deterioramento cognitivo; le ho prescritto dei plantari perché sua madre  ha una lieve patologia del piede molto comune nell’età anziana, deve solo trovare le scarpe più idonee fra quelle in commercio.

Paziente: dottore è difficile trovare le scarpe per infilare i plantari, se mi danno le scarpe ortopediche per me è meglio. E poi all’officina mi hanno detto chiaramente che mia madre ha diritto.

Dottore: signora il mio compito è stabilire le necessità non i diritti. La medicina di questo si occupa. Se da’ retta all’officina ortopedica le diranno che sua madre ha diritto alle scarpe fatte su misura, al letto ortopedico, al montascale ecc ecc perché quelli sono privati e per loro più noi prescriviamo più loro guadagnano. Inoltre già i plantari costano al Servizio Sanitario intorno ai 300 euro se aggiungiamo le scarpe predisposte sono altre 400 euro, se su misura diventano 800 euro in più. Io non gliele prescrivo le scarpe può trovarle già in commercio, basta che le prenda più grandi e il plantare ci va.

Paziente: dottore non è giusto, io conosco persone che hanno avuto prescritte le scarpe su misura e i plantari anche se non camminano perché stanno sulla sedia a rotelle e le cambiano ogni anno. E io devo andarmi a cercare le scarpe e pagarmele per conto mio?

Dottore: signora cara so di officine ortopediche che scrivono ai pazienti ogni anno per ricordare che possono rinnovare la richiesta delle scarpe. Inoltre le scarpe fatte su misura e quelle predisposte spesso non valgono il prezzo che costano al Servizio Sanitario e se ci sono miei colleghi che ricevono qualche “incoraggiamento” dalle officine ortopediche per prescrivere di tutto sono affari loro. Io non lo faccio

(Dialogo autentico avvenuto in una Asl romana riferito e trascritto)

Sprechi in sanità: altri due punti di vista

sprechi in sanitàLa storia degli sprechi in sanità somiglia ad una di quelle leggende metropolitane che vagano e rimbalzano senza mai toccare la terra della concretezza. Le mitiche siringhe – emblema di tutti gli sprechi – che costano 10 da una parte e 50 dall’altra hanno smosso il pachiderma decisionale delle amministrazioni pubbliche e dei politici nonché richiamato l’attenzione dell’opinione pubblica. Ormai quasi nessuno sostiene più che la questione dei servizi essenziali come la sanità debba essere affrontata secondo una logica puramente incrementale. L’equazione maggiore spesa = miglior servizio non può più essere la bussola a cui agganciare le scelte e le rivendicazioni dei tanti soggetti che si rivolgono e intervengono nel campo della sanità. Insomma non è detto che ogni anno la spesa debba solo aumentare e mai diminuire. E così, oltre ai vari esperti di spending review che si succedono al vertice, tanti altri si stanno impegnando ad analizzare il funzionamento della sanità e ad individuare gli eccessi di spesa cioè gli sprechi.

Qualche risultato è già stato raggiunto. Per esempio sull’onda della fama ottenuta dalle “mitiche” siringhe si sta affermando una tendenza a ridurre i centri di acquisto con risparmi già acquisiti (nel solo Lazio si tratta di centinaia di milioni tra 2014 e 2015). Ovviamente una revisione seria della spesa porta inevitabilmente a rivedere anche la distribuzione delle risorse umane cioè, per essere chiari, i casi di ospedali con tanto personale e pochi posti letto o la questione delle cliniche universitarie oppure le prestazioni effettuate dai privati. Insomma cose concrete che toccano molteplici interessi e difficili da affrontare.

medicina difensivaMa ecco che da due soggetti diversi mettono in evidenza altri due aspetti del pianeta sprechi in sanità. Il primo è uno studio condotto in quattro regioni (Lombardia, Marche, Umbria, Sicilia)  da Agenas. Lo studio è dedicato alla medicina difensiva una pratica che, per prevenire future contestazioni, porta i medici ad abbondare in prescrizioni diagnostiche e di farmaci. Lo studio indica che circa il 60% dei medici segue questa strada determinando un maggiore esborso di 9-10 mld di euro solo per gli esami in eccesso alle reali esigenze diagnostiche. Emerge dallo studio un altro dato interessante e cioè che i medici intervistati sanno di esagerare, ma non si sentono tutelati a sufficienza e così preferiscono abbondare in prescrizioni. Il “succo” della ricerca è semplice: troppi controlli, troppe prestazioni inappropriate, troppi soldi sprecati.

Secondo focus sullo spreco. La fondazione GIMBE mette sotto analisi il tema delle sperimentazioni cliniche e della ricerca. Il suo presidente Nino Cartabellotta fornisce un dato allarmante: oltre il 25% degli sprechi in sanità è conseguenza della prescrizione/erogazione di interventi sanitari inefficaci e inappropriati perché il Ssn preferisce introdurre continuamente sul mercato trattamenti di efficacia non provata piuttosto che investire in ricerca comparativa indipendente, generando conoscenze utili a ridurre gli sprechi.

Ecco due contributi preziosi che aiutano ad inquadrare la questione nel modo giusto andando oltre il conflitto sui tagli. La parola d’ordine più seria dice che le prestazioni devono essere appropriate e, quindi, soggette a continua verifica di efficacia. Non di più non di meno.

Claudio Lombardi

Conflitti di interesse: il tallone d’Achille della sanità pubblica (di Nino Cartabellotta)

conflitto interessi sanitàSecondo la tassonomia di Don Berwick sugli sprechi in Sanità (JAMA 2012) frodi e abusi erodono una percentuale consistente della spesa sanitaria, stimata in Italia dall’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali intorno ai 5-6 miliardi di euro/anno. Questa cifra, seppur ragguardevole, non comprende tutti gli sprechi correlati ai conflitti di interesse professionali che, seppur privi di rilevanza giuridica, erodono una percentuale ancora maggiore di denaro pubblico.

In Sanità il conflitto di interessi si verifica quando un professionista “si trova in una condizione dove il giudizio relativo a un interesse primario tende a essere influenzato da un interesse secondario, quale guadagno economico o altro vantaggio personale”. Questa definizione di Marco Bobbio identifica perfettamente la vera natura del conflitto di interessi ripetutamente ignorata in tutti i dibattiti sul tema: non si tratta di un comportamento, ma di una condizione che si verifica ogni volta che esiste una relazione in grado di compromettere l’indipendenza di giudizio della persona. In altre parole, l’entità del conflitto di interesse dipende dalla slealtà dell’influenza esterna, a prescindere dalle conseguenze che possono derivarne.

Considerato che il guadagno economico costituisce una componente ineliminabile di qualsiasi attività professionale, gli interessi secondari sono assolutamente legittimi e non devono mai essere demonizzati. Infatti il conflitto di interesse emerge quando la rilevanza degli interessi secondari tende a prevalere su quelli primari rappresentati in sanità dai doveri etici, deontologici e legali di tutti i professionisti: la salute delle persone, l’integrità della ricerca, la formazione dei professionisti sanitari, l’informazione equilibrata e corretta dei pazienti.

corruzione sanitàIl conflitto di interessi è intrinseco al SSN, è diffuso in maniera capillare e assolto sulla pubblica piazza perché “così fan tutti”. Di conseguenza mina l’integrità del sistema favorendo la diffusione di interventi sanitari (test diagnostici, farmaci, interventi chirurgici, etc) inefficaci e inappropriati e alimentando numerosi comportamenti opportunistici a vari livelli.

Informazione scientifica. Numerosi conflitti di interesse influenzano il mondo della ricerca che produce le informazioni necessarie per guidare i comportamenti professionali. Oggi, infatti, l’agenda della ricerca è dettata in larga misura dall’industria farmaceutica e biomedicale; le riviste biomediche hanno enormi autonomie per decidere quali studi pubblicare; i medici ottengono la maggior parte delle informazioni sui farmaci dagli informatori scientifici; il mercato della formazione continua è ricco di iniziative sponsorizzate dall’industria.

Interventi e prestazioni sanitarie. È un vero e proprio mercato che risente inevitabilmente di asimmetrie informative che permettono ai professionisti sanitari di influenzare sia l’offerta di servizi e prestazioni, sia la domanda dei pazienti. Ne conseguono la prescrizione e l’erogazione di innumerevoli interventi sanitari inefficaci e inappropriati, in particolare quando il profitto commerciale diventa il movente principale del mercato e i meccanismi di regolazione sono inesistenti o inefficaci.

intramoenia sanitàLibera professione. La libera professione intramuraria (cosiddetta ‘intramoenia‘) è un’attività disciplinata dalla legge che garantisce al cittadino la possibilità di scegliere il medico cui rivolgersi. Considerato che le prestazioni sono generalmente le stesse che i professionisti erogano come dipendenti pubblici, non è difficile favorire la propria attività privata “modulando” la quantità delle prestazioni erogate dalla struttura pubblica, soprattutto se questo permette al cittadino di ridurre i tempi di attesa.

Società scientifiche. Anche se non coinvolte direttamente nell’erogazione dei servizi sanitari, svolgono un ruolo significativo perché, grazie alla produzione di linee guida, definiscono gli definiscono standard clinico-assistenziali per guidare i comportamenti professionali. Inoltre, le società scientifiche definiscono l’agenda delle priorità, sia attraverso le tematiche individuate per la formazione dei loro associati, sia richiamando l’attenzione dei cittadini su specifiche malattie e condizioni. A fronte di interessi economici, i conflitti di interesse possono pregiudicare l’indipendenza delle società scientifiche, anche perché in Italia non esiste alcun obbligo di rendicontare pubblicamente l’entità dei finanziamenti ricevuti dall’industria. E’ ben noto che l’organizzazione dei congressi delle società scientifiche viene generalmente sponsorizzata da aziende farmaceutiche e biomedicali che conferiscono – generalmente in maniera indiretta – consistenti onorari ai relatori, in particolare a opinion leader particolarmente influenti.

Associazioni dei pazienti. Accanto all’iniziale attività volontaristica, spesso complementare al servizio sanitario, negli ultimi anni si è progressivamente affermata una capacità sempre maggiore di influenzare o sostenere le decisioni di politica sanitaria. Di conseguenza esiste il rischio di condizionamenti, evidenti nella composizione degli organi associativi (con squilibri nella presenza tra malati e professionisti), nei rapporti con sponsor commerciali o, addirittura, nel sostegno a iniziative lobbistiche per promuovere l’uso di specifici farmaci e altre tecnologie sanitarie.

interessi privati sanitàPurtroppo alla spinosa questione dei conflitti di interesse in Sanità non è mai stata data nel nostro Paese una rilevanza coerente con il suo potenziale impatto sul SSN, la cui sostenibilità è legata anche alla rigorosa integrità di tutti gli attori. Infatti, le esigue iniziative istituzionali e quelle promosse da varie forme organizzate della società civile non hanno mai avuto alcun impatto reale e/o si sono esaurite dopo gli iniziali entusiasmi.

A tal proposito, sarebbe interessante conoscere le modalità con cui la Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri, intende monitorare l’attuazione dell’articolo 30 del nuovo Codice di Deontologia Medica che, in maniera assolutamente ineccepibile, riporta che “Il medico evita qualsiasi condizione di conflitto di interessi nella quale il comportamento professionale risulti subordinato a indebiti vantaggi economici o di altra natura. Il medico dichiara le condizioni di conflitto di interessi riguardanti aspetti economici e di altra natura che possono manifestarsi nella ricerca scientifica, nella formazione e nell’aggiornamento professionale, nella prescrizione diagnostico-terapeutica, nella divulgazione scientifica, nei rapporti individuali e di gruppo con industrie, enti, organizzazioni e istituzioni, o con la Pubblica Amministrazione, attenendosi agli indirizzi applicativi allegati”.

Belle parole, ma al SSN servono soprattutto i fatti perché una sana spending review non può prescindere dall’integrità e trasparenza, oltre che di politica e manager, anche di tutti i professionisti sanitari.

Nino Cartabellotta Tratto da http://www.huffingtonpost.it

Oltre la spending review il rilancio della sanità pubblica (di Claudio Lombardi)

servizio sanitario nazionaleNei giorni scorsi la Fondazione GIMBE (www.gimbe.org) ha tenuto la sua conferenza annuale dedicata all’esame dei problemi della sanità pubblica. Le conclusioni che la Fondazione ha tratto sono sintetizzate nell’affermazione che la sanità pubblica sopporta uno spreco di almeno 20 miliardi di euro l’anno e, nonostante ciò, continua ad essere una componente indispensabile alla convivenza civile. La Fondazione GIMBE  ci tiene a sottolineare che molti problemi nel SSN non derivano dalla quantità di risorse a disposizione. Da qui l’appello a tutti i protagonisti del pianeta Sanità di intraprendere una nuova stagione di collaborazione, mettendo da parte interessi di categoria e futili competizioni, per ridurre gli sprechi e indirizzare il denaro pubblico verso servizi e prestazioni sanitarie efficaci, appropriati e di elevata qualità.

Si tratta di un messaggio che viene dall’interno della sanità pubblica che dovrebbe far riflettere sui pesi che i bilanci pubblici si portano dietro dai decenni passati. Non si tratta certamente di un approccio contabile, ma di una disamina nel merito di tutti i versanti nei quali si esprime il servizio sanitario nazionale.

prescrizioni in eccessoNon è però un messaggio isolato perché si affianca ad altri approcci di cui si occupa la stampa specializzata e che dovrebbero essere presi molto sul serio da chiunque voglia condurre una revisione della spesa seria e non finalizzata a tagliare i servizi.

“Fare di più non significa fare meglio” è il nome di un’iniziativa lanciata da Slow Medicine che si pone l’obiettivo di migliorare i servizi attraverso la riduzione di esami diagnostici e trattamenti spesso inefficaci e dannosi. Chiunque, infatti, può rintracciare nella propria esperienza di vita almeno un episodio che rientra in questa definizione sia per gli esami diagnostici sia per l’eccesso di prescrizione di medicinali.

Il quotidiano sanità (http://www.quotidianosanita.it/scienza-e-farmaci/articolo.php?articolo_id=20447) ricorda che “da tempo è stato evidenziato che molti esami e molti trattamenti farmacologici e chirurgici largamente diffusi nella pratica medica non apportano benefici per i pazienti, anzi rischiano di essere dannosi”. È un problema piuttosto diffuso nel mondo e lo è anche in Italia che pure detiene ottimi risultati nel rapporto tra risultati clinici e spesa pro capite per la salute. Gli esempi citati nell’articolo sono il diffuso ricorso alla TAC e RMN per numero di abitanti, l’elevata percentuale di parti con cesareo, sovrautilizzo di antibiotici).

debito comune europeoIl progetto “Fare di più non significa fare meglio” è uno degli esempi di un approccio costruttivo ai risparmi in sanità con cui si vuole superare la falsa alternativa “taglio della spesa/taglio dei servizi – aumento della spesa/aumento dei servizi” dietro la quale si sono trincerati interessi corporativi e lobbistici che hanno portato ad un peggioramento della qualità dell’assistenza.

Gli scandali più recenti (le fatture gonfiate dell’ Ospedale Israelitico di Roma ad esempio con il doppio ruolo dell’ex presidente dell’INPS Mastrapasqua ed ex presidente dell’Ospedale Israelitico) hanno evidenziato che nessuna spending review può avere senso se non si toccano gli interessi che girano intorno all’erogazione dei fondi pubblici alla sanità.

Se organizzazioni come la Fondazione GIMBE non certo incline alla demagogia indicano uno spreco nell’ordine dei 20 miliardi annui e se qualcuno finalmente dice a gran voce che dello spreco fanno parte anche le prestazioni in eccesso che vengono erogate ciò significa che la criticità della situazione porta in primo piano anche le competenze che nella sanità esistono e che non accettano il degrado del SSN.

Se anche i cittadini danno una mano con comportamenti responsabili (per esempio evitando la pratica abbastanza diffusa di evadere i ticket con false autocertificazioni) e rivendicando il proprio diritto al monitoraggio dei servizi allora più che di revisione della spesa si potrà parlare di rilancio della sanità pubblica

Claudio Lombardi

Per una sanità migliore. Appunti di Lisa Canitano

spesa sanitariaC’è un problema di governance in sanità? Sì c’è, sennò come si spiega che rimborsiamo tutto a tutti senza nessun criterio, che i tetti sono aspecifici e che qualunque imbonitore da fiera presenti un nuovo servizio da accreditare le Regioni imboccano e pagano?

Ho visto con i miei occhi i parenti dei malati di fibrosi cistica pregare la regione di non accreditare un altro centro privato, visto che ci sono già pochi fondi per quello pubblico che fa uno sforzo grandissimo per lavorare (e lavora bene). Ma la regione dice “è il loro lavoro….come possiamo fermarli….”. Certo, ma potremmo non pagarli, e invece paghiamo a piè di lista tutto quello che viene fatto, abbindolati dalle sirene di un efficientismo che il più delle volte nasconde malaffare e ladrocinio.

privati nella sanitàSiamo proprio Pinocchio, per non dire di peggio. Per fare un raschiamento dovrebbe bastare un Day hospital, ma gli accreditati ricoverano la sera prima per frodare sul rimborso regionale. Non usano apposta i loro ricettari regionali per far finta di spendere poco, e mandano povere donne, spesso anche malate, a farsi prescrivere fiumi di analisi inutili dal medico del SSN.

Ma certo….noi del pubblico vogliamo limitare le analisi inutili perché siamo comunisti, vogliamo lo Stato stalinista che dice quello che bisogna fare……perché siamo dei cattivi medici, e non vogliamo decidere da soli. Come sono belli, invece, quei dottori che dicono “facciamo tutto, la ricoveriamo, non si preoccupi”. L’ultima…ieri, paziente rumena, obesa, ansiosa, priva di qualunque malattia….ricoverata 15 giorni in ospedale per accertamenti. Accertamenti? Certo, tanto paga la regione, dov’è il problema ?

cittadino controllaCari/e, amatissimi/e pazienti che spesso, troppo spesso, vi fate sedurre dalle sirene degli esami “che vanno fatti subito”, ma con molti euro da pagare nella splendida casa di cura privata, dove poi vi operano senza trovare nulla, “ma è stato meglio così, giusto?”
Dagli esami fatti ogni 12 mesi senza un vero perché, tanto siete esenti dal ticket, o, viceversa, dall’amniocentesi completa, completissima, per la quale chiedete il quinto dello stipendio….

Perché voi, giustamente, non siete in grado di capire quando un esame è veramente urgente e dovreste pretenderlo urlando e quando, invece, è del tutto inutile, e potreste farlo fra un anno, o fra due, o magari anche mai. Ma siccome avete paura, la prima cosa che fate è mettere la mano in tasca e pagare.
Per non parlare di quando andando a fare un piccolo esame vi ritrovate a fare la Risonanza magnetica ogni sei mesi per tutta la vita perché tutti, alla fine, vi scrivono “necessari controlli seriati…” ma necessari per chi ?

Però ci sono cose che si possono leggere, parole da dire e da ascoltare….coraggio !! non vi lasciate stregare dalle sirene tentatrici delle assicurazioni che faranno finalmente fare tutto a tutti….a basso prezzo, di cattiva qualità e tutti dentro il tritatutto di una sanità parcellizzata e inutile, e, ahimè, spesso dannosa.

Lisa Canitano

La politica ha deciso di smantellare la sanità pubblica? (di Nino Cartabellotta)

pronto soccorso pubblicoIl 23 dicembre 2013 il Servizio Sanitario Nazionale ha compiuto 35 anni tra l’indifferenza generale dei cittadini e il silenzio assordante delle Istituzioni, in assoluta coerenza con la linea della politica che ha rinunciato a ogni forma di programmazione sanitaria, subordinando il diritto costituzionale alla salute alla crisi finanziaria del Paese.

Infatti, il Ministero dell’economia e delle finanze ha progressivamente stretto il nodo della cravatta e il governo – affascinato da un seducente trend europeo – si è sbarazzato di una quota di spesa pubblica destinata alla Sanità e sta imboccando senza troppi clamori la strada dell’intermediazione assicurativa e finanziaria dei privati.

puzzle politica sanitàAllineando i numerosi segnali si intuisce perfettamente perché il 23 dicembre 2013 le Istituzioni non hanno ritenuto opportuno non solo festeggiare, ma nemmeno ricordare i 35 anni del SSN.

• Il 17 dicembre 2012 l’allora Ministro Balduzzi fa “chiarezza sui numeri della Sanità“: per il periodo 2012-2015 la sommatoria di varie manovre finanziarie sottrae alla sanità pubblica una cifra prossima ai 25 mld (oltre 30 secondo la Conferenza Stato-Regioni).

• Il 28 aprile 2013 la nomina dell’accoppiata Saccomanni-Lorenzin lascia subito intuire che la volontà del nuovo esecutivo è subordinare la programmazione sanitaria alle decisioni del Ministero dell’economia e delle finanze. Per la Ministra nove mesi di buona volontà, tante parole, troppi congressi e promesse continue sotto lo slogan “stop ai tagli lineari” che riecheggia in tutte le sue dichiarazioni. Concretamente, della fitta agenda autunnale la Lorenzin porta a casa solo i costi standard e ottiene la verosimile non reintroduzione dei 2 mld di ticket (grazie alla Corte Costituzionale che ne ha dichiarato l’illegittimità), condicio sine qua non delle regioni per sottoscrivere il Patto per la Salute. Tutto il resto rimane al palo: riforma delle cure primarie, riorganizzazione della rete ospedaliera, nuovi livelli essenziali di assistenza, regolamentazione dei piani di rientro, nuovo sistema di remunerazione della filiera distributiva del farmaco…

tagli sanità pubblica• Nel frattempo, la nota di aggiornamento del Documento di Economia e Finanza (DEF) 2013 – pubblicata il 23 settembre 2013 – programma un definanziamento che riduce la quota di PIL destinata alla Sanità pubblica dal 7.1% al 6.7%: la riduzione inizierà nel 2015 con un timido 0.7%, per poi perdere un altro 0.3% nel biennio 2016-2017. Sotto l’unica regia del Ministero dell’economia e delle finanze, il DEF stringe i cordoni della borsa, mette in discussione il principio costituzionale dell’universalità delle prestazioni e favorisce l’innesto – citando la Lorenzin – della cosiddetta “terza gamba della Sanità”. Infatti, il DEF, senza dichiararlo esplicitamente, lascia intravedere un SSN con meno tutele pubbliche e più risposte private: si leggono infatti espressioni preoccupanti quali “sistema sanitario selettivo”, “prestazioni non incondizionate”, “ridisegnare il perimetro dei LEA”.

sanità in bilico• La Legge di Stabilità, approvata il 20 dicembre 2013 con esigue misure a sostegno della SSN, conferma ulteriormente la linea del Governo: in conseguenza delle misure sul pubblico impiego, il finanziamento per la Sanità viene ridotto di 540 mln nel 2015 e di 610 mln nel 2016. In compenso, vengono assegnati ben 400 mln ai policlinici privati (garantiti sino al 2024!), 30 mln all’Ospedale Pediatrico Bambin Gesù e consistenti “briciole di consolazione” a organizzazioni più o meno “tutelate”: 3.5 mln all’Istituto Mediterraneo di Ematologia, 3 mln al Centro Nazionale di Adroterapia Oncologica, 1 mln all’Istituto Nazionale di Genetica Molecolare, 6 mln all’Istituto Gaslini. Solo pochi gli interventi rilevanti per la Sanità pubblica: l’incremento del fondo per la non autosufficienza e per persone affette da SLA e i 5 mln per l’avvio sperimentale dello screening neonatale di alcune patologie metaboliche ereditarie.

• Sotto l’albero di Natale cittadini e professionisti sanitari non trovano il Patto per la salute, un regalo ripetutamente promesso dalla Ministra ma non mantenuto. Deadline per la firma rimandata inizialmente a metà gennaio e poi a fine febbraio, forse inconsapevole che ogni scadenza mancata aumenta le tensioni nel mondo sanitario.

• Amara delusione per chi scommetteva sul nuovo per una sferzata in favore della Sanità pubblica: nella squadra di Renzi, in un partito che dovrebbe difendere con le unghie e con i denti un servizio sanitario pubblico e universalistico, nessuna delega alla Sanità, relegata in un generico “Welfare e Scuola” che peraltro alla prima uscita pubblica dichiara che servono «nuove forme di finanziamento», come i fondi integrativi.

cure a terra romaMentre il governo riesce solo a tenere a freno la spesa sanitaria attraverso tagli lineari, ma è incapace di attuare riforme già esistenti e di riprendere il dialogo con le Regioni, il 20 gennaio 2014 il Rapporto Oasi 2013 dell’Università Bocconi – concludendo che “senza investimenti e con questi budget la sanità è a rischio” – spiana autorevolmente la strada all’intermediazione assicurativa e finanziaria dei privati, senza alcun cenno alla necessità di identificare e ridurre gli sprechi che si annidano a tutti i livelli e che secondo stime realistiche ammontano a oltre 20 mld di euro/anno.

Eppure la politica dovrebbe sapere che un servizio sanitario pubblico, equo e universalistico rappresenta da 35 anni una conquista sociale irrinunciabile per l’eguaglianza di tutti i cittadini italiani. Metterlo in discussione, o addirittura smantellarlo affidandolo ai privati, significa compromettere non solo la salute, ma soprattutto la dignità dei cittadini e la loro capacità di realizzare ambizioni e obiettivi che, in ultima analisi, dovrebbero essere viste dalla politica come il grande ritorno degli investimenti in Sanità.

Nino Cartabellotta tratto da www.salviamo-ssn.it

Il bilancio del Lazio e il potere dei politici

La Regione Lazio ha approvato il bilancio per il 2014 stabilendo l’aumento dell’addizionale regionale Irpef dall’attuale 1,73% al 2,33% per i redditi 2014, e al 3,33% nel 2015. In pratica tra un anno e un giorno l’addizionale raddoppia.

Scrive in un dossier reso noto da Repubblica l’ex sub commissario alla sanità, Giorgi, “le gestioni commissariali della sanità del Lazio, da Marrazzo, a Zingaretti passando per Renata Polverini, soggiogate dalle clientele e dagli interessi delle corporazioni, non sono riuscite a tutelare l’interesse generale”. La conseguenza? Costi “pagati dai contribuenti con l’Irpef e l’Irap regionali ai livelli massimi”. E ancora “il risparmio possibile se non ci fossero corruzione e inefficienza? Un miliardo di euro l’anno”. La causa? “lo strapotere delle logiche politico-clientelari su quelle tecniche”. “I sistemi informativi e di controllo sono poco affidabili e sconosciuti i recuperi conseguenti ai controlli”. Nulla di cui stupirsi se i direttori di ospedali e Asl sono “autoreferenziali, non rispondono al sub commissario, ma al politici che li hanno nominati”.

Un’analisi così dura fa riflettere e mette in secondo piano le pur importanti novità del nuovo bilancio. Fa riflettere anche volendo ammettere la perfetta buona fede dei politici e il loro sforzo di cambiare davvero. Fa riflettere perchè sembra che si muovano in un mondo fatto di tanti poteri tutti capaci di usare risorse e apparati pubblici e sul quale il loro potere di politici non è in grado di incidere realmente. Poi, certo, cambiamenti nel bilancio ci sono, un taglio alle spese della politica c’è e altro ancora. Ma il grosso del potere di spesa in che mani sta?

La riforma strisciante della sanità e il silenzio del Ministero della salute (di Tonino Aceti)

servizio sanitarioDa cittadini, azionisti e utenti del nostro Servizio Sanitario Nazionale,  siamo molto preoccupati per l’assordante silenzio del Ministero della Salute e del Ministero dell’Economia, all’indomani della presentazione del XVI Rapporto PiT Salute del Tribunale per i diritti del malato-Cittadinanzattiva dal titolo “Meno sanità per tutti, la riforma strisciante”, presentato il 16 luglio a Roma.

Da cittadini, come dobbiamo interpretare questo silenzio? E’ la conferma che abbiamo “colto nel segno” ed è questo il vero disegno politico, quello di una riforma strisciante?
Eppure la fotografia del SSN che emerge dal Rapporto è allarmante: il Servizio Sanitario è sempre più inaccessibile per i cittadini, scarica sulle tasche di quest’ultimi il costo delle cure, per i più fortunati che se lo possono permettere; agli altri, invece, non resta che rinunciarvi o posticiparle nel tempo.

stato socialeDa “azionisti” del SSN abbiamo il diritto di sapere da chi lo “amministra” (per loro dovrebbe essere un dovere) se e quali azioni, con quali tempistiche e modalità, vorrà mettere in campo per il superamento delle criticità che i cittadini incontrano nell’accesso ai servizi sanitari, nonché per la tutela del SSN. In altre parole, crediamo che il “render conto” ai cittadini da parte degli amministratori sia un atto dovuto, soprattutto considerando la rilevanza costituzionale del diritto alla salute che lo stesso SSN dovrebbe garantire.

Come dovrebbero interpretare l’assenza del Ministro della Salute, o di un suo delegato, i tanti volontari che ogni giorno tutelano il diritto alla salute? E soprattutto che messaggio fornisce il Ministro ai tanti cittadini che in queste segnalazioni si ritrovano perché queste situazioni le vivono, o quelle persone che si sono rivolte al Tribunale per i diritti del malato per tutelare i propri diritti? Eppure alcuni funzionari dello stesso Ministero erano presenti, mescolati nel pubblico, attenti, ad ascoltare…e con loro tanti professionisti, cittadini comuni, rappresentanti di associazioni di pazienti. Non si sono invece sottratti al confronto i professionisti della sanità: amministratori, medici, infermieri, farmacisti, sindacati, solo per fare alcuni esempi.

tagli spesa sanitàNon possiamo nascondere di essere preoccupati da questa assenza: è la prima volta nella storia della nostra Organizzazione che il Ministro della Salute non partecipa a questo evento. Ci auguriamo di essere presto smentiti da un atto concreto: una convocazione per discuterne con il Ministro e l’apertura effettiva al dialogo, al confronto e alla condivisione con le associazioni di cittadini e pazienti.

Venendo invece al merito della questione, a chi dice che bisogna ripensare il concetto di universalismo (garantire tutto a tutti), rispondiamo che ciò è già stato realizzato nei fatti attraverso una riforma “non formalizzata”, sulla quale né i cittadini, né gli operatori sanitari e tutti gli altri attori sono stati chiamati a dire la loro: praticamente una vera e propria riforma “strisciante”.
Ci troviamo di fronte ad un Servizio Sanitario sempre più “inaccessibile”, che decide chi curare utilizzando il criterio cronologico (impossibile ammalarsi a fine anno, vale a dire “chi prima arriva meglio alloggia”) e territoriale (al centro-sud il Ministero della salute ci dice che i LEA non sono garantiti e i livelli di ticket e super aliquote sono di gran lunga superiori rispetto al resto d’Italia). Una “selezione” realizzata di fatto attraverso un definanziamento del Fondo Sanitario Nazionale senza precedenti, pari ad oltre 30 miliardi di euro nel periodo 2012-2015 e con effetti peraltro retroattivi, con tutto ciò che questo comporta. Per la prima volta nella storia il finanziamento del FSN nel 2013-2014 è inferiore in valori assoluti a quello del 2012.

spesa sanitariaUn definanziamento “finanziato” direttamente con i soldi dei cittadini obbligati a farsi carico delle cure a costi sempre maggiori o a rinunciarvi, e sostituito dall’assistenza prestata dalle famiglie, vero pilastro del Sistema di welfare, nei confronti delle quali lo Stato ha attuato una vera e propria “delega assistenziale”. Un definanziamento lineare che grava negativamente sui diritti dei cittadini, nelle realtà virtuose e non, lasciando inalterati sprechi, inefficienze e corruzioni. Una riforma che incide negativamente anche sullo stesso Sistema Pubblico, che rischia di non reggere più la concorrenza con il privato, in particolare quello low cost, il quale beneficia davvero di questa manovra strisciante.

L’obiettivo economico “del pareggio di bilancio”, introdotto di recente nella nostra Costituzione, ha sovrastato l’obiettivo principale al quale deve tendere il SSN che è quello di produrre salute, nella sua più ampia riorganizzazione ssnaccezione. E’ indispensabile, oggi più che mai, vista la crisi economica e occupazionale e nell’ottica di garanzia della “coesione sociale” del Paese, rimettere in equilibrio l’asticella tra le due forze – equilibrio economico versus diritti- che sembrano oggi confliggere chiaramente e propendere per il primo.

E’ chiaro che ciò attiene innanzitutto ad una scelta “politica” che sgombri il campo dall’idea dell’insostenibilità del nostro SSN (infatti, produce oltre l’11% del PIL e ne assorbe solo il 7,1%) e che invece concordi nel sostenerlo adeguatamente rispetto al reale fabbisogno.
Ciò che invece ancora manca e che stenta a partire è una riforma/riorganizzazione vera del nostro Servizio Sanitario nazionale a tutela del diritto alla salute dei cittadini e con vantaggi anche per le casse dello stesso.

Una riforma di “sistema” per il diritto alla salute e per la difesa del Servizio Sanitario Pubblico, che, partendo dalla programmazione, metta ad esempio concretamente al centro:

  • una vera politica di prevenzione (l’Italia è oggi fanalino di coda in Europa), considerando come prevenzione anche l’assegnazione del Pediatra di libera scelta (PLS) ai figli dei stranieri irregolari, oltre chescreening, stili di vita,….;
  • lo sviluppo dell’assistenza territoriale (art.1 legge Balduzzi), per evitare o ritardare la necessità di ricoveri ospedalieri, oltre che per garantire ai malati, in particolare quelli più fragili (anziani, malati terminali, cronici, etc.) di essere presi in carico e di non essere dimessi dall’ospedale e lasciati in un vero e proprio “vuoto assistenziale”;
  • restituire all’assistenza ospedaliera non solo la garanzia delle urgenze, ma anche le attività programmabili e programmate, messe in crisi dai budget insufficienti e/o dai tagli con effetto retroattivo;
  • la programmazione integrata socio sanitaria, ormai al palo da più di qualche anno (in particolare anziani, cronici, disabilità..);
  • l’azione sistematica e costante di governo effettivo delle liste di attesa;
  • la garanzia di un SSN equo, attraverso l’uniformità di accesso alle prestazioni su tutto il territorio nazionale, pur rispettando l’architettura costituzionale delle competenze dello Stato e delle Regioni;
  • la trasparenza della pubblica amministrazione;
  • la valutazione civica dei servizi socio-sanitari;
  • la partecipazione civica nella definizione delle politiche pubbliche socio-sanitarie;
  • la competenza come criterio chiave nell’attività di selezione dei vari professionisti che operano all’interno del SSN.

Tonino Aceti coordinatore nazionale Tribunale dei diritti del malato tratto da www.cittadinanzattiva.it

La sanità pubblica, una risorsa non un peso. Intervista a Giuseppe Scaramuzza

Giuseppe Scaramuzza è coordinatore del Tribunale dei diritti del malato una delle reti di Cittadinanzattiva.

D: La sanità è al centro della spending review, ma sono anni che si tagliano le spese e sembra che si voglia continuare a farlo. È così?

A mio avviso la definizione di “spending review” è stata una trovata mediatica del Governo per rendere il colpo più gradevole, come si fece qualche anno fa cominciando a chiamare i ticket “compartecipazione alla spesa”. Di fatto, però, è una vera e propria manovra che rischia di incidere in maniera pesante sui servizi sanitari, perché le Regioni che si trovano già in difficoltà, specie quelle in piano di rientro, saranno ulteriormente penalizzate e anche le cosiddette “virtuose” si troveranno a fare i conti con un decreto che vuole tagliare in maniera lineare i servizi.

Noi siamo i primi a sostenere che c’è bisogno di maggiore controllo, di razionalizzazione della spesa e di lotta agli sprechi. Ma non si può pensare di fare ulteriori tagli quando è già stato azzerato il fondo per la non autosufficienza e gli investimenti. Non vediamo da parte del Governo una progettualità che, ripeto, deve partire dal ministero della Salute e non dal ministero dell’Economia e che deve essere condivisa con le Regioni.

D: Non vedete la sanità come un problema quindi. Qual è la vostra impostazione?

Cittadinanzattiva-Tdm vuole sempre di più incidere sul miglioramento della qualità di vita delle persone, siano essi italiani o stranieri, sani o malati, perché la qualità della vita esiste anche nella malattia. Ci ispiriamo al concetto di salute che ci ha trasmesso l’Organizzazione mondiale della Sanità e che significa benessere psico-fisico e diffusione di comportamenti virtuosi. C’è un diritto costituzionale che non può essere negato in nome della crisi e dei conti che non tornano. Vogliamo, attraverso la nostra attività di valutazione e controllo, contribuire a migliorare il Paese. L’auspicio è che il Governo torni al dialogo e all’ascolto con cui aveva iniziato il suo mandato, ma che ha poi abbandonato nel corso dei mesi. Noi seguiremo il motto antico: “Non vogliamo sentirci ospiti, ma padroni di casa della Repubblica italiana”.
e questo semplicemente perché la nostra storia coincide con la nascita del Ssn, istituito con la legge 833 del 1978. La nostra azione, all’inizio, fu incentrata sullo sviluppo per così dire “strutturale” del servizio sanitario, sul riconoscimento dei diritti primari e sull’umanizzazione dei servizi. Quelli erano anni in cui le stanze di ospedale erano camerate da una decina di posti letto, dove era un’impresa anche avere delle lenzuola pulite.

Abbiamo aiutato a costruire il Servizio sanitario nazionale. Le ultime manovre però, con la loro visione economicistica, stanno radicalizzando le criticità del servizio sanitario pubblico e lo stanno facendo arretrare. Questa inversione di tendenza è da attribuire, secondo il mio parere, al fatto di avere ceduto la regia delle politiche sanitarie al ministero dell’Economia e delle Finanze. Il ministero della Salute è diventato un esecutore, che ora però deve riappropriarsi del suo ruolo.

D: Da quando la sanità è stata messa sotto la responsabilità delle regioni, però, si è aperta la sfida del “federalismo” sanitario. È un bene o un male?

Alcune Regioni hanno fatto molto, altre molto poco. Il fatto è che negli anni si sono accumulati sprechi, inefficienze, errori. Abbiamo assistito alla mancanza di programmazione e di potenziamento dei servizi sul territorio in assenza di verifiche oggettive degli atti e senza la rimozione di chi non è stato capace di governare il sistema. Per anni, in Italia, abbiamo assistito a disparità di trattamento a seconda che il Governo e le Regioni avessero lo stesso colore politico o meno. È stato, insomma, una sorta di federalismo drogato e per giunta con risorse in costante diminuzione. Ci sono enormi ritardi nello sviluppo dei servizi nel territorio e dell’assistenza a domicilio, in particolare per quanto riguarda la riabilitazione, che continua ad essere erogata con lunghi ricoveri ospedalieri quando sarebbe possibile realizzarla, con minori costi per il sistema e più soddisfazione per il cittadino, direttamente a domicilio o con appositi servizi territoriali.

Combattiamo da tempo contro la non uniformità di accesso ai farmaci nelle Regioni, specialmente in ambito oncologico. Ci sono situazioni in cui i farmaci non sono disponibili ed altre in cui vengono razionalizzati smezzando le quantità tra i pazienti. In certe parti di Italia il malato si trova ad elemosinare il farmaco di cui ha bisogno.
Ci preoccupa molto anche il blocco del turn over cioè della mancata sostituzione del personale che va in pensione perché sta cominciando a creare problemi grandissimi per i pazienti e per gli stessi operatori che lavorano in un clima di tensione e di stress continui.

D: Ormai gli stessi medici chiedono di non essere lasciati soli a difendere il Ssn e invocano il sostegno dei cittadini. Cosa possono fare i cittadini a parte solidarizzare con chi lavora in prima linea?

Noi non sosteniamo proteste per difendere interessi di categoria e siamo anche critici nei confronti degli scioperi che finiscono sempre per creare difficoltà ai cittadini.
Abbiamo però condiviso lotte di sistema con i medici, gli infermieri o altri.
La missione di Cittadinanzattiva-Tdm è di sensibilizzare le istituzioni con altri strumenti come le indagini e gli audit, oppure con azioni simboliche per porre l’attenzione su tematiche concrete e chiedere la rimozione degli ostacoli che ledono i diritti dei cittadini.

In alcuni casi abbiamo anche collaborato con le Asl facendo emergere le problematiche e proponendo le soluzioni individuate attraverso il nostro lavoro di audit civico e le nostre attività di monitoraggio e valutazione. Sembra poco rispetto a forme di protesta più vistose, ma con le nostre attività abbiamo scoperto situazioni che neanche gli uffici regionali conoscevano e questo, a volte, è servito per arrivare a cambiamenti importanti.
La nostra attività di base è la segnalazione di situazioni critiche che può costituire già un modo per diffondere la conoscenza e per mettere tutti di fronte alle proprie responsabilità. Da lì, poi, si può partire con altre azioni civiche che puntino sempre, però, a risolvere i problemi non solo ad agitarli. Vogliamo fare politica al di fuori della politica organizzata attraverso la tutela dei diritti dei cittadini e la promozione della partecipazione civica, perché non ci può essere tutela senza partecipazione che è l’anima della democrazia.

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