Sprechi in sanità. Fare meglio è possibile

La spesa pubblica è fatta principalmente da poche grandi componenti: sanità, previdenza, assistenza, stipendi, interessi sul debito. Da molto tempo si dice che occorre tagliare la spesa per liberare risorse da destinare alla diminuzione della pressione fiscale e agli investimenti. Qualcosa è stato fatto, ma alcuni dicono che ci sono spazi per ulteriori risparmi. La sanità è il settore che vede di anno in anno un incremento di stanziamenti che vengono puntualmente ritenuti insufficienti da chi tale spesa deve gestire. L’intervista della quale pubblichiamo di seguito ampi stralci è stata concessa a ItaliaOggi dal presidente della fondazione Gimbe Nino Cartabellotta e passa in rassegna i problemi della sanità italiana e indica se e come è possibile spendere meglio.

assistenza sanitariaIl primo problema è chenon si sta affrontando la riqualificazione della spesa, manca un’articolazione degli ambiti assistenziali per intensità di cura (ospedale, cure intermedie, assistenza domiciliare, residenze sanitarie assistite, hospice ecc.) in grado di assistere il paziente secondo i suoi reali bisogni di salute. Invece il baricentro è sempre l’ospedale con costi assai più alti rispetto alle possibili alternative. (….) Un altro caso di spreco è il non finanziamento da parte del servizio sanitario della telemedicina mentre il monitoraggio remoto di pazienti con talune malattie croniche avrebbe costi minori e migliorerebbe la qualità di vita dei malati. Il fatto è che manca la spinta necessaria per intervenire a fondo sul servizio sanitario, che però in questo modo rischia di andare alla deriva”.

A proposito di frodi e abusi Cartabellotta ricorda che la fondazione Gimbe ha individuato “53 tipologie di sprechi, organizzate in 9 categorie, che erodono circa 5-6 miliardi di euro di spesa pubblica. Il denaro viene sottratto direttamente o indirettamente da fenomeni corruttivi e/o da comportamenti opportunistici influenzati da conflitti di interesse, che non configurano necessariamente reato o illecito amministrativo. Le iniziative istituzionali dell’Anac, Autorità anticorruzione e dell’Agenas) mirano prevalentemente a perseguire i fenomeni squisitamente corruttivi, mentre conflitti di corruzione sanitàinteresse, attitudine a comportamenti illeciti e minimizzazione del fatto illecito sono aspetti che appartengono all’etica professionale e, più in generale, della società. In tal senso, non si vede all’orizzonte alcun impegno concreto di ordini professionali, società scientifiche, associazioni di pazienti”.

Un altro tema di enorme impatto sulla sanità è costituito dall’autonomia regionale. Il presidente di Gimbe ha in proposito una posizione ferma e molto critica con le regioni. “I dati dimostrano che 21 modi di organizzare l’assistenza sanitaria configurano una strategia scellerata che sbiadisce l’universalismo del servizio sanitario. E nelle regioni (prevalentemente del Sud) che non adempiono ai Lea (Livelli assistenziali di assistenza), i cittadini dispongono di servizi sanitari peggiori e pagano addizionali Irpef più elevate per risanare i conti della propria regione per poi essere costretti a spostarsi altrove per curarsi. Nel 2016 il fenomeno della mobilità sanitaria ha spostato 4,15 miliardi di euro, prevalentemente dal Sud al Nord”.

sanità regionaleRispetto a questo quadro critico però la sanità italiana viene posta da alcuni enti di valutazione ai primi posti a livello mondiale. Anche in questo caso Cartabellotta ha osservazioni critiche da muovere. In primo luogo se si giudica la sanità dall’aspettativa di vita occorre dire che su questo dato influiscono anche altri fattori (genetica, clima, alimentazione ecc.). Il problema di fondo però è tenere conto di quanti anni di vita siano vissuti liberi da disabilità “dove invece siamo agli ultimi posti”. Inoltre “la copertura, come documentano gli adempimenti dei Livelli essenziali di assistenza, è universale solo sulla carta, perché dal Lazio in giù (con eccezione della Basilicata) tutte le Regioni sono inadempienti. Infine, rispetto alla qualità delle prestazioni, l’Euro Health Consumer Index 2016 colloca l’Italia al 22° posto (su 35 Paesi)”.

Molto critica è anche la posizione sulle conseguenze derivanti dall’invecchiamento della popolazione che nel futuro si prospetta come un vero e proprio buco nero della sanità.

Il giudizio di Nino Cartabellotta è drastico: “Siamo assolutamente impreparati, sia rispetto agli investimenti necessari, sia rispetto all’offerta di servizi socio-sanitari uniformi su tutto il territorio nazionale. Il fondo per la non autosufficienza assegna solo briciole e quindi è assurdo che vangano fissati determinati livelli di assistenza se poi non si controlla se essi sono davvero raggiunti e non si finanziano”.

affarismo in sanitàInfine la questione del rapporto tra prestazioni pubbliche e dei privati in sanità. In questo caso la critica è che c’è molto da fare per limitare “competizione, duplicazione di servizi, erogazione di prestazioni inappropriate e il «doppio ruolo» dei medici”. Il fine è quello di “garantire una reale integrazione tra pubblico e privato”. Significativo è che nelle regioni che riescono a gestire meglio l’integrazione i rischi dell’affarismo dei privati sono contenuti, mentre in altre regioni ne risulta indebolito il servizio pubblico e fortificato quello privato.

La sintesi di questa intervista è che è possibile tagliare fino a 6 miliardi di sprechi, gestire in maniera più efficiente ed efficace le risorse e, nel contempo, migliorare la sanità pubblica. Come al solito quando si esce dal campo degli slogan si scopre che esistono analisi affidabili, critiche ragionevoli e costruttive, competenze in grado di indicare interventi nel presente che facciano guardare senza timori al futuro

Claudio Lombardi

Sprechi e sanità: dialogo tra un cittadino e un medico

Paziente: dottore mi hanno detto all’officina ortopedica che mia madre ha diritto alle scarpe ortopediche.

Dottore: signora sua madre è solo anziana e con un leggero deterioramento cognitivo; le ho prescritto dei plantari perché sua madre  ha una lieve patologia del piede molto comune nell’età anziana, deve solo trovare le scarpe più idonee fra quelle in commercio.

Paziente: dottore è difficile trovare le scarpe per infilare i plantari, se mi danno le scarpe ortopediche per me è meglio. E poi all’officina mi hanno detto chiaramente che mia madre ha diritto.

Dottore: signora il mio compito è stabilire le necessità non i diritti. La medicina di questo si occupa. Se da’ retta all’officina ortopedica le diranno che sua madre ha diritto alle scarpe fatte su misura, al letto ortopedico, al montascale ecc ecc perché quelli sono privati e per loro più noi prescriviamo più loro guadagnano. Inoltre già i plantari costano al Servizio Sanitario intorno ai 300 euro se aggiungiamo le scarpe predisposte sono altre 400 euro, se su misura diventano 800 euro in più. Io non gliele prescrivo le scarpe può trovarle già in commercio, basta che le prenda più grandi e il plantare ci va.

Paziente: dottore non è giusto, io conosco persone che hanno avuto prescritte le scarpe su misura e i plantari anche se non camminano perché stanno sulla sedia a rotelle e le cambiano ogni anno. E io devo andarmi a cercare le scarpe e pagarmele per conto mio?

Dottore: signora cara so di officine ortopediche che scrivono ai pazienti ogni anno per ricordare che possono rinnovare la richiesta delle scarpe. Inoltre le scarpe fatte su misura e quelle predisposte spesso non valgono il prezzo che costano al Servizio Sanitario e se ci sono miei colleghi che ricevono qualche “incoraggiamento” dalle officine ortopediche per prescrivere di tutto sono affari loro. Io non lo faccio

(Dialogo autentico avvenuto in una Asl romana riferito e trascritto)

Sprechi in sanità: altri due punti di vista

sprechi in sanitàLa storia degli sprechi in sanità somiglia ad una di quelle leggende metropolitane che vagano e rimbalzano senza mai toccare la terra della concretezza. Le mitiche siringhe – emblema di tutti gli sprechi – che costano 10 da una parte e 50 dall’altra hanno smosso il pachiderma decisionale delle amministrazioni pubbliche e dei politici nonché richiamato l’attenzione dell’opinione pubblica. Ormai quasi nessuno sostiene più che la questione dei servizi essenziali come la sanità debba essere affrontata secondo una logica puramente incrementale. L’equazione maggiore spesa = miglior servizio non può più essere la bussola a cui agganciare le scelte e le rivendicazioni dei tanti soggetti che si rivolgono e intervengono nel campo della sanità. Insomma non è detto che ogni anno la spesa debba solo aumentare e mai diminuire. E così, oltre ai vari esperti di spending review che si succedono al vertice, tanti altri si stanno impegnando ad analizzare il funzionamento della sanità e ad individuare gli eccessi di spesa cioè gli sprechi.

Qualche risultato è già stato raggiunto. Per esempio sull’onda della fama ottenuta dalle “mitiche” siringhe si sta affermando una tendenza a ridurre i centri di acquisto con risparmi già acquisiti (nel solo Lazio si tratta di centinaia di milioni tra 2014 e 2015). Ovviamente una revisione seria della spesa porta inevitabilmente a rivedere anche la distribuzione delle risorse umane cioè, per essere chiari, i casi di ospedali con tanto personale e pochi posti letto o la questione delle cliniche universitarie oppure le prestazioni effettuate dai privati. Insomma cose concrete che toccano molteplici interessi e difficili da affrontare.

medicina difensivaMa ecco che da due soggetti diversi mettono in evidenza altri due aspetti del pianeta sprechi in sanità. Il primo è uno studio condotto in quattro regioni (Lombardia, Marche, Umbria, Sicilia)  da Agenas. Lo studio è dedicato alla medicina difensiva una pratica che, per prevenire future contestazioni, porta i medici ad abbondare in prescrizioni diagnostiche e di farmaci. Lo studio indica che circa il 60% dei medici segue questa strada determinando un maggiore esborso di 9-10 mld di euro solo per gli esami in eccesso alle reali esigenze diagnostiche. Emerge dallo studio un altro dato interessante e cioè che i medici intervistati sanno di esagerare, ma non si sentono tutelati a sufficienza e così preferiscono abbondare in prescrizioni. Il “succo” della ricerca è semplice: troppi controlli, troppe prestazioni inappropriate, troppi soldi sprecati.

Secondo focus sullo spreco. La fondazione GIMBE mette sotto analisi il tema delle sperimentazioni cliniche e della ricerca. Il suo presidente Nino Cartabellotta fornisce un dato allarmante: oltre il 25% degli sprechi in sanità è conseguenza della prescrizione/erogazione di interventi sanitari inefficaci e inappropriati perché il Ssn preferisce introdurre continuamente sul mercato trattamenti di efficacia non provata piuttosto che investire in ricerca comparativa indipendente, generando conoscenze utili a ridurre gli sprechi.

Ecco due contributi preziosi che aiutano ad inquadrare la questione nel modo giusto andando oltre il conflitto sui tagli. La parola d’ordine più seria dice che le prestazioni devono essere appropriate e, quindi, soggette a continua verifica di efficacia. Non di più non di meno.

Claudio Lombardi

Una regia nazionale per la lotta agli sprechi in sanità

regia nazionale sprechi sanitàUn interessante articolo di Nino Cartabellotta sul Sole 24 ORE Sanità fa il punto sulla questione dei tagli alle spese regionali inseriti nella legge di stabilità. Di fronte allo scontro tra governo e regioni l’autore si domanda se la politica intenda realmente tutelare la salute dei cittadini italiani, secondo quanto previsto dall’articolo 32 della Costituzione. Il rischio, infatti, è che nello scontro istituzionale in corso la politica finisca per contribuire all’affossamento del nostro modello di Sanità pubblica.

Si sa che in ballo c’è la lotta agli sprechi che esistono e sono fatti di molte componenti: sovra utilizzo di servizi e prestazioni sanitarie inefficaci o inappropriate; frodi e abusi; tecnologie sanitarie acquistati a costi eccessivi; sotto utilizzo di servizi e prestazioni sanitarie efficaci e appropriate; complessità amministrative; inadeguato coordinamento dell’assistenza tra vari setting di cura.

Il fatto è che, ricorda Cartabellotta, ciascuna delle categorie di sprechi può essere arginata solo condividendo gli obiettivi tra Stato e Regioni, utilizzando metodi e strumenti efficaci e coinvolgendo attivamente aziende sanitarie e professionisti. Occorre, quindi, una regia nazionale, senza la quale la spending review “interna” non sarà facilmente attuabile dalle Regioni, in particolare da quelle che sommano: inadempimenti dei Lea, conto economico negativo, aumento delle imposte regionali e mobilità sanitaria passiva.

spese regionaliLa realtà è che ci sono “Regioni avvezze a difendere strenuamente anche servizi sanitari inefficaci, inappropriati e spesso dannosi per mere logiche di consenso elettorale”.

Continua Cartabellotta “se il mantra del Patto per la salute è rinunciare a una spending review centralista, fatta prevalentemente di tagli lineari, lo Stato non può permettersi il lusso di delegare alle autonomie regionali l’identificazione degli sprechi che si annidano a tutti i livelli senza fornire chiare linee di indirizzo, perché rischia di commettere lo stesso errore del 2001, quando con la riforma del Titolo V ha “consegnato” la Sanità alle Regioni, rinunciando alle indispensabili attività di indirizzo e verifica. Oggi le conseguenze di una abdicazione dello Stato sarebbero di gran lunga più disastrose, perché non ci sono risorse in esubero per compensare ritardi, errori e furberie”.

tagli e sprechi sanitàCartabellotta richiama anche la responsabilità e il “contributo attivo dei professionisti, “spettatori innocenti” e incapaci di qualunque reazione propositiva. Tutte le categorie professionali variamente schiacciate tra contingenti necessità di contenere i costi, irrealistiche aspettative dei cittadini e assillanti timori medico-legali, preferiscono concentrare gli sforzi nel mantenere privilegi acquisiti e/o rivendicare i propri interessi di categoria”.

La conclusione è che il SSN non ha bisogno di riforme, ma di “azioni mirate e innovazioni di rottura che richiedono volontà politica condivisa, un’adeguata (ri)programmazione sanitaria basata sulle conoscenze, un management rigenerato, una rigorosa governance dei conflitti di interesse, l’impegno collaborativo di tutti i professionisti sanitari e la riduzione delle aspettative dei cittadini nei confronti di una medicina mitica e di una sanità infallibile”.

Tratto dall’articolo pubblicato sul Sole 24 ORE sanità del 28 ottobre-3novembre 2014

Sanità pubblica, le scelte che servono davvero. Lettera aperta a Renzi (di Nino Cartabellotta)

sanità pubblicaCaro Renzi, visto che “davanti a questa sfida abbiamo il gusto di provare a fare sogni più grandi e accompagnarli a una concretezza precisa“, ti scrivo per suggerirti che la programmazione di una spending review efficace e indolore in Sanità deve tenere conto delle numerose variabili che ne caratterizzano il DNA, molto diverso da quello degli altri settori della pubblica amministrazione.

• La spending review deve partire dalla consapevolezza politica, manageriale, professionale e sociale che la Sanità è l’unico mercato condizionato dall’offerta e costituisce una delle principali fonti di consumismo da parte dei cittadini. Si tratta di un mercato complesso ed estremamente articolato attorno al quale ruotano gli interessi di numerosi protagonisti: la politica (Stato, Regioni e Province Autonome), le aziende sanitarie pubbliche e private, i manager, i professionisti sanitari e i cittadini, ma anche l’industria farmaceutica e biomedicale, le società scientifiche, i sindacati, gli ordini e i collegi professionali, i sindacati, le associazioni di pazienti, etc.

• Il pianeta Sanità è caratterizzato da un inestricabile mix di complessità, incertezze, asimmetrie informative, qualità poco misurabile, conflitti di interesse, corruzione, estrema variabilità delle decisioni cliniche, manageriali e politiche: la variabile combinazione di questi fattori permette ai diversi stakeholders un tale livello di opportunismo da rendere il sistema poco controllabile. In particolare, i conflitti di interesse – troppo spesso assolti sulla pubblica piazza perché “così fan tutti” – minano continuamente integrità e sostenibilità del SSN, alimentando una quota consistente di sprechi con la diffusione di servizi, interventi e prestazioni sanitarie superflue, favorendo comportamenti opportunistici, sino a frodi e abusi penalmente rilevanti di cui conosciamo solo la punta dell’iceberg.

sostenibilità ssn• Il tema della sostenibilità della Sanità pubblica non può essere affrontato esclusivamente “sotto il segno della finanza pubblica”, ma occorre tenere in considerazione i numerosi fattori che hanno silenziosamente indebolito il SSN: le mutate condizioni demografiche e sociali, la crescente introduzione sul mercato di false innovazioni tecnologiche, le conseguenze della modifica del Titolo V, il perpetuarsi delle ingerenze della politica partitica nella programmazione sanitaria, la grande incompiuta dei livelli essenziali di assistenza, il finanziamento/management delle aziende sanitarie come silos in competizione che producono servizi e prestazioni, l’evoluzione del rapporto paziente-medico e l’involuzione del cittadino in consumatore.

• Tutti i sistemi sanitari del ventunesimo secolo devono fronteggiare numerosi problemi che prescindono dalla disponibilità di ulteriori risorse, anzi spesso conseguono a una eccessiva medicalizzazione della società: le inaccettabili variabilità di processi ed esiti assistenziali, l’aumento dei rischi per i pazienti, gli sprechi e l’incapacità del sistema a massimizzare il value, le diseguaglianze e le iniquità, l’incapacità a prevenire le malattie.

sanità pubblica rinnovata• La sostenibilità di un sistema sanitario, indipendentemente dalla sua natura (pubblico, privato, misto) e dalla quota di PIL destinata alla Sanità, non può più prescindere da adeguati investimenti per migliorare la produzione delle conoscenze, il loro utilizzo da parte dei professionisti e la governance dell’intero processo per trasferire le conoscenze all’assistenza sanitaria perché la maggior parte degli sprechi conseguono proprio al limitato trasferimento della ricerca alla pratica clinica e all’organizzazione dei servizi sanitari.

A un anno dal lancio del progetto Salviamo il Nostro Servizio Sanitario Nazionale, la Fondazione GIMBE ha presentato lo scorso 14 marzo l’anteprima del Rapporto GIMBE sul SSN, da cui emergono numerose proposte per garantire la sostenibilità della Sanità pubblica, senza la necessità impellente di avventurarsi in politiche perdenti che, spianando la strada all’intermediazione assicurativa e finanziaria dei privati, stanno sfilando dalle tasche degli italiani la più grande conquista sociale: un SSN pubblico, equo e universalistico da difendere e conservare alle future generazioni.

• Il primo passo consiste indubbiamente nel riallineare gli obiettivi divergenti e spesso conflittuali dei diversi stakeholders, rimettendo al centro quello assegnato al SSN dalla legge 833/78 che lo ha istituito, ovvero: “promuovere, mantenere, e recuperare la salute fisica e psichica di tutta la popolazione”.

scelte in sanitàServono coraggiose innovazioni di rottura che creino una netta discontinuità rispetto al passato e che oggi sembrano avere maggiori probabilità di essere attuate visto il clima di rinnovamento promesso ai cittadini italiani con lo slogan “proviamo ad andare controcorrente“.

• E’ indispensabile utilizzare le conoscenze in tutte le decisioni politiche, manageriali e professionali che riguardano la salute delle persone e ridurre le asimmetrie informative nei confronti dei cittadini. Il SSN non può più finanziare servizi e prestazioni sanitarie inefficaci o inappropriate solo per continuare a proteggere lobbies professionali, interessi industriali e clientelismi politici di varia natura. Questo si traduce nell’indifferibile revisione dei livelli essenziali di assistenza che deve ripartire dai tre fondamentali principi di evidence-base policymaking mirabilmente enunciati dal DM 29 novembre 2001, ma purtroppo mai attuati: i LEA devono includere quanto è di provata efficacia-appropriatezza, escludere quanto di provata inefficacia-inappropriatezza e sperimentare interventi, servizi e prestazioni sanitarie di dubbia efficacia e appropriatezza. A tal proposito, almeno 1% della quota di risorse ripartita alle singole Regioni deve essere investita in ricerca sui servizi sanitari per fornire risposte sulle priorità di salute orfane di evidenze.

• Le politiche volte a preservare il SSN richiedono un’adeguata (ri)programmazione sanitaria che deve ripartire dai bisogni assistenziali e sociali delle persone, coinvolgendo tutte le categorie di stakeholders e tenendo conto dell’epidemiologia di malattie e condizioni, di efficacia, appropriatezza e costo-efficacia degli interventi sanitari e dei servizi già esistenti, una elementare “triangolazione” mai applicata nel nostro Paese.

• E’ indispensabile mettere in atto azioni concrete per una rigorosa governance dei conflitti di interesse di tutti gli stakeholders, perché la sopravvivenza della Sanità pubblica è indissolubilmente legata all’integrità morale e alla professionalità di tutti gli attori coinvolti.

cambiamentoCaro Renzi, per salvare la più grande conquista sociale dei cittadini italiani non servono grandi riforme, ma azioni mirate e innovazioni di rottura che richiedono volontà politica, un’adeguata (ri)programmazione sanitaria basata sulle conoscenze, un management rigenerato, una rigorosa governance dei conflitti di interesse, l’impegno collaborativo di tutti i professionisti sanitari e la riduzione delle aspettative dei cittadini nei confronti di una medicina mitica e di una sanità infallibile. Non perda l’occasione di salvare il nostro SSN, dando una vigorosa spallata alle vecchie logiche che hanno trasformato la Sanità italiana una “mangiatoia”. Punti a realizzare in Sanità una sana spending review, rimborsando con il denaro pubblico solo quello che funziona e serve alla nostra salute e non servizi e prestazioni sanitarie inutili e spesso dannosi, difesi strenuamente dalle amministrazioni regionali e locali per mere logiche di consenso elettorale o le false innovazioni abilmente proposte dal seduttivo mercato della salute e prontamente caldeggiate da innumerevoli lobbies professionali.

Se in questo clima di grande rinnovamento non sapremo cogliere questa opportunità, non ci resterà che riformulare l’articolo 32 della Costituzione, sostituendo “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo” con “La Repubblica contribuisce a tutelare la salute come fondamentale diritto dell’individuo”. Perché di fronte all’Europa e al mondo intero sarebbe anacronistico continuare a sbandierare un SSN pubblico, equo e universalistico quando oggi i fatti smentiscono l’articolo 32 e i princìpi fondamentali del SSN.

Nino Cartabellotta Presidente Fondazione GIMBE tratto da www.huffingtonpost.it

Oltre la spending review il rilancio della sanità pubblica (di Claudio Lombardi)

servizio sanitario nazionaleNei giorni scorsi la Fondazione GIMBE (www.gimbe.org) ha tenuto la sua conferenza annuale dedicata all’esame dei problemi della sanità pubblica. Le conclusioni che la Fondazione ha tratto sono sintetizzate nell’affermazione che la sanità pubblica sopporta uno spreco di almeno 20 miliardi di euro l’anno e, nonostante ciò, continua ad essere una componente indispensabile alla convivenza civile. La Fondazione GIMBE  ci tiene a sottolineare che molti problemi nel SSN non derivano dalla quantità di risorse a disposizione. Da qui l’appello a tutti i protagonisti del pianeta Sanità di intraprendere una nuova stagione di collaborazione, mettendo da parte interessi di categoria e futili competizioni, per ridurre gli sprechi e indirizzare il denaro pubblico verso servizi e prestazioni sanitarie efficaci, appropriati e di elevata qualità.

Si tratta di un messaggio che viene dall’interno della sanità pubblica che dovrebbe far riflettere sui pesi che i bilanci pubblici si portano dietro dai decenni passati. Non si tratta certamente di un approccio contabile, ma di una disamina nel merito di tutti i versanti nei quali si esprime il servizio sanitario nazionale.

prescrizioni in eccessoNon è però un messaggio isolato perché si affianca ad altri approcci di cui si occupa la stampa specializzata e che dovrebbero essere presi molto sul serio da chiunque voglia condurre una revisione della spesa seria e non finalizzata a tagliare i servizi.

“Fare di più non significa fare meglio” è il nome di un’iniziativa lanciata da Slow Medicine che si pone l’obiettivo di migliorare i servizi attraverso la riduzione di esami diagnostici e trattamenti spesso inefficaci e dannosi. Chiunque, infatti, può rintracciare nella propria esperienza di vita almeno un episodio che rientra in questa definizione sia per gli esami diagnostici sia per l’eccesso di prescrizione di medicinali.

Il quotidiano sanità (http://www.quotidianosanita.it/scienza-e-farmaci/articolo.php?articolo_id=20447) ricorda che “da tempo è stato evidenziato che molti esami e molti trattamenti farmacologici e chirurgici largamente diffusi nella pratica medica non apportano benefici per i pazienti, anzi rischiano di essere dannosi”. È un problema piuttosto diffuso nel mondo e lo è anche in Italia che pure detiene ottimi risultati nel rapporto tra risultati clinici e spesa pro capite per la salute. Gli esempi citati nell’articolo sono il diffuso ricorso alla TAC e RMN per numero di abitanti, l’elevata percentuale di parti con cesareo, sovrautilizzo di antibiotici).

debito comune europeoIl progetto “Fare di più non significa fare meglio” è uno degli esempi di un approccio costruttivo ai risparmi in sanità con cui si vuole superare la falsa alternativa “taglio della spesa/taglio dei servizi – aumento della spesa/aumento dei servizi” dietro la quale si sono trincerati interessi corporativi e lobbistici che hanno portato ad un peggioramento della qualità dell’assistenza.

Gli scandali più recenti (le fatture gonfiate dell’ Ospedale Israelitico di Roma ad esempio con il doppio ruolo dell’ex presidente dell’INPS Mastrapasqua ed ex presidente dell’Ospedale Israelitico) hanno evidenziato che nessuna spending review può avere senso se non si toccano gli interessi che girano intorno all’erogazione dei fondi pubblici alla sanità.

Se organizzazioni come la Fondazione GIMBE non certo incline alla demagogia indicano uno spreco nell’ordine dei 20 miliardi annui e se qualcuno finalmente dice a gran voce che dello spreco fanno parte anche le prestazioni in eccesso che vengono erogate ciò significa che la criticità della situazione porta in primo piano anche le competenze che nella sanità esistono e che non accettano il degrado del SSN.

Se anche i cittadini danno una mano con comportamenti responsabili (per esempio evitando la pratica abbastanza diffusa di evadere i ticket con false autocertificazioni) e rivendicando il proprio diritto al monitoraggio dei servizi allora più che di revisione della spesa si potrà parlare di rilancio della sanità pubblica

Claudio Lombardi

La sanità pubblica, una risorsa non un peso. Intervista a Giuseppe Scaramuzza

Giuseppe Scaramuzza è coordinatore del Tribunale dei diritti del malato una delle reti di Cittadinanzattiva.

D: La sanità è al centro della spending review, ma sono anni che si tagliano le spese e sembra che si voglia continuare a farlo. È così?

A mio avviso la definizione di “spending review” è stata una trovata mediatica del Governo per rendere il colpo più gradevole, come si fece qualche anno fa cominciando a chiamare i ticket “compartecipazione alla spesa”. Di fatto, però, è una vera e propria manovra che rischia di incidere in maniera pesante sui servizi sanitari, perché le Regioni che si trovano già in difficoltà, specie quelle in piano di rientro, saranno ulteriormente penalizzate e anche le cosiddette “virtuose” si troveranno a fare i conti con un decreto che vuole tagliare in maniera lineare i servizi.

Noi siamo i primi a sostenere che c’è bisogno di maggiore controllo, di razionalizzazione della spesa e di lotta agli sprechi. Ma non si può pensare di fare ulteriori tagli quando è già stato azzerato il fondo per la non autosufficienza e gli investimenti. Non vediamo da parte del Governo una progettualità che, ripeto, deve partire dal ministero della Salute e non dal ministero dell’Economia e che deve essere condivisa con le Regioni.

D: Non vedete la sanità come un problema quindi. Qual è la vostra impostazione?

Cittadinanzattiva-Tdm vuole sempre di più incidere sul miglioramento della qualità di vita delle persone, siano essi italiani o stranieri, sani o malati, perché la qualità della vita esiste anche nella malattia. Ci ispiriamo al concetto di salute che ci ha trasmesso l’Organizzazione mondiale della Sanità e che significa benessere psico-fisico e diffusione di comportamenti virtuosi. C’è un diritto costituzionale che non può essere negato in nome della crisi e dei conti che non tornano. Vogliamo, attraverso la nostra attività di valutazione e controllo, contribuire a migliorare il Paese. L’auspicio è che il Governo torni al dialogo e all’ascolto con cui aveva iniziato il suo mandato, ma che ha poi abbandonato nel corso dei mesi. Noi seguiremo il motto antico: “Non vogliamo sentirci ospiti, ma padroni di casa della Repubblica italiana”.
e questo semplicemente perché la nostra storia coincide con la nascita del Ssn, istituito con la legge 833 del 1978. La nostra azione, all’inizio, fu incentrata sullo sviluppo per così dire “strutturale” del servizio sanitario, sul riconoscimento dei diritti primari e sull’umanizzazione dei servizi. Quelli erano anni in cui le stanze di ospedale erano camerate da una decina di posti letto, dove era un’impresa anche avere delle lenzuola pulite.

Abbiamo aiutato a costruire il Servizio sanitario nazionale. Le ultime manovre però, con la loro visione economicistica, stanno radicalizzando le criticità del servizio sanitario pubblico e lo stanno facendo arretrare. Questa inversione di tendenza è da attribuire, secondo il mio parere, al fatto di avere ceduto la regia delle politiche sanitarie al ministero dell’Economia e delle Finanze. Il ministero della Salute è diventato un esecutore, che ora però deve riappropriarsi del suo ruolo.

D: Da quando la sanità è stata messa sotto la responsabilità delle regioni, però, si è aperta la sfida del “federalismo” sanitario. È un bene o un male?

Alcune Regioni hanno fatto molto, altre molto poco. Il fatto è che negli anni si sono accumulati sprechi, inefficienze, errori. Abbiamo assistito alla mancanza di programmazione e di potenziamento dei servizi sul territorio in assenza di verifiche oggettive degli atti e senza la rimozione di chi non è stato capace di governare il sistema. Per anni, in Italia, abbiamo assistito a disparità di trattamento a seconda che il Governo e le Regioni avessero lo stesso colore politico o meno. È stato, insomma, una sorta di federalismo drogato e per giunta con risorse in costante diminuzione. Ci sono enormi ritardi nello sviluppo dei servizi nel territorio e dell’assistenza a domicilio, in particolare per quanto riguarda la riabilitazione, che continua ad essere erogata con lunghi ricoveri ospedalieri quando sarebbe possibile realizzarla, con minori costi per il sistema e più soddisfazione per il cittadino, direttamente a domicilio o con appositi servizi territoriali.

Combattiamo da tempo contro la non uniformità di accesso ai farmaci nelle Regioni, specialmente in ambito oncologico. Ci sono situazioni in cui i farmaci non sono disponibili ed altre in cui vengono razionalizzati smezzando le quantità tra i pazienti. In certe parti di Italia il malato si trova ad elemosinare il farmaco di cui ha bisogno.
Ci preoccupa molto anche il blocco del turn over cioè della mancata sostituzione del personale che va in pensione perché sta cominciando a creare problemi grandissimi per i pazienti e per gli stessi operatori che lavorano in un clima di tensione e di stress continui.

D: Ormai gli stessi medici chiedono di non essere lasciati soli a difendere il Ssn e invocano il sostegno dei cittadini. Cosa possono fare i cittadini a parte solidarizzare con chi lavora in prima linea?

Noi non sosteniamo proteste per difendere interessi di categoria e siamo anche critici nei confronti degli scioperi che finiscono sempre per creare difficoltà ai cittadini.
Abbiamo però condiviso lotte di sistema con i medici, gli infermieri o altri.
La missione di Cittadinanzattiva-Tdm è di sensibilizzare le istituzioni con altri strumenti come le indagini e gli audit, oppure con azioni simboliche per porre l’attenzione su tematiche concrete e chiedere la rimozione degli ostacoli che ledono i diritti dei cittadini.

In alcuni casi abbiamo anche collaborato con le Asl facendo emergere le problematiche e proponendo le soluzioni individuate attraverso il nostro lavoro di audit civico e le nostre attività di monitoraggio e valutazione. Sembra poco rispetto a forme di protesta più vistose, ma con le nostre attività abbiamo scoperto situazioni che neanche gli uffici regionali conoscevano e questo, a volte, è servito per arrivare a cambiamenti importanti.
La nostra attività di base è la segnalazione di situazioni critiche che può costituire già un modo per diffondere la conoscenza e per mettere tutti di fronte alle proprie responsabilità. Da lì, poi, si può partire con altre azioni civiche che puntino sempre, però, a risolvere i problemi non solo ad agitarli. Vogliamo fare politica al di fuori della politica organizzata attraverso la tutela dei diritti dei cittadini e la promozione della partecipazione civica, perché non ci può essere tutela senza partecipazione che è l’anima della democrazia.

Sanità sprechi e cittadini attivi (di claudio lombardi)

Poco se ne è discusso in campagna elettorale benché il suo peso sia enorme nei bilanci regionali. Poco se ne discute quotidianamente benché sia uno dei compiti più importanti che spettano alle regioni (e, in generale, allo Stato) e una delle maggiori preoccupazioni dei cittadini. Poco fanno i partiti e non è nemmeno al centro dell’attenzione dell’opinione pubblica se non quando succede qualche disgrazia. Parliamo della sanità sulla quale in un giorno non lontano si abbatterà la rivoluzione del federalismo fiscale che ha uno dei suoi snodi fondamentali nella definizione dei costi standard che dovranno servire per fornire un livello uniforme di servizi per i cittadini. Nei giorni scorsi la stampa si è occupata (marginalmente) di alcune dichiarazioni del ministro della salute Fazio che facevano seguito alla comunicazione dei risultati dell’attività ispettiva condotta dalla Guardia di Finanza relativa al 2008 e 2009 con una valutazione dei possibili danni per lo Stato pari a 770 milioni (oltre a 155 per le frodi scoperte). Ebbene secondo Fazio la misura dello spreco in sanità oscilla fra il 5% e il 10% del fondo sanitario nazionale che è di 108 miliardi di euro. Si tratterebbe, quindi, di una cifra variabile fra i 5.400 e i circa 11.000 milioni di euro. A queste quantificazioni si dovrebbero aggiungere forme di spreco o di cattivo uso delle risorse molto più diffuse e “fastidiose” perché si manifestano con inefficienze e disservizi che gravano comunque sui cittadini. Vogliamo poi parlare dei costi che le persone devono sopportare per ricorrere a prestazioni private a causa delle lunghe attese previste per quelle pubbliche? Anche questi sono costi e sprechi pagati da chi ha bisogno di cure e non può rimandare. Il problema delle liste di attesa è rimasto insoluto, ma, sembra, non susciti più proteste e movimenti di lotta. Quando per anni e anni si lascia decantare una situazione intollerabile tutti fanno fatica a riparlarne e ciascuno trova forme di adattamento. Non vuol dire, però, che il problema non ci sia più, ma che chi dovrebbe organizzare la protesta e la proposta non riesce più a farlo con efficacia per stanchezza e perché si trova davanti il muro di gomma del sistema di governo della sanità e delle tutele di categoria che appare insormontabile.

Insomma fra sprechi, ruberie (qualcuno ricorda come è nato il debito sanitario del Lazio? Il soprannome Lady ASL dice ancora qualcosa?), disservizi e necessità di pagare prestazioni private il costo della sanità per gli italiani è molto alto. Con differenze enormi fra le varie regioni, perché ciò che accade in Calabria e Sicilia non accade in Lombardia, Toscana ed Emilia. E comunque quasi sempre i cittadini non riescono a far sentire la loro voce e quando scoppiano gli scandali (le siringhe d’oro o i morti di malasanità) la voce che non si sente è quella della protesta popolare che dovrebbe, invece, esprimere la ribellione ad un sistema che ruba i soldi nostri. Il fatto è che nessuno ci prova ad organizzare una protesta e quando un’assenza si protrae per molti anni poi non si sa più da dove cominciare.

Che fanno i partiti che dovrebbero rappresentare i cittadini? E il mondo dell’associazionismo? E gli stessi sindacati, che negli anni passati volevano essere uno dei protagonisti della politica, possono limitarsi a difendere sempre e comunque gli interessi di categorie che sempre più appaiono corporazioni chiuse? E il popolo viola, i grillini e tutto il mondo delle forme alternative di partecipazione e di pressione politica perché non si fanno sentire?

Una possibile risposta sta nella pratica della valutazione civica che dovrebbe introdurre la voce dei cittadini nella gestione dei servizi sanitari. Per ora è solo Cittadinanzattiva che con l’audit civico prova l’impresa di forzare il blocco autoreferenziale politica-apparati-sindacati che decide le sorti del servizio sanitario. Perché la prova riesca occorre però una sua diffusione di massa ovvero in tutte le ASL e negli ospedali e occorre che si trasformi in un movimento di lotta che non si limiti a registrare ciò che esiste, ma punti ad intervenire sui processi decisionali a tutti i livelli che toccano le questioni cruciali e non solo aspetti di minore importanza (ad esempio: liste di attesa e non solo segnaletica nei corridoi) . Se questo salto di qualità non si verifica la valutazione civica rischia di rimanere in una posizione marginale e di essere riassorbita da un sistema capace di inglobare contrasti, interessi e proteste se espresse da forze minoritarie isolate dall’opinione pubblica.  

Questo è il punto: l’opinione pubblica. Se i cittadini non vedono e non sanno anche la buona volontà rischia di estinguersi e l’impegno di tanti che vogliono essere cittadini attivi si riduce ad una testimonianza e ad un’azione utile ad alcuni, ma non in grado di cambiare la situazione della sanità.   

Claudio Lombardi