Una giornata al pronto soccorso: diario di un monitoraggio (di Francesca Moccia)

Sono le 11.00 del 18 aprile: arriviamo al pronto soccorso dell’ospedale Pertini di Roma. Siamo in tre; nessuno conosce i nostri nomi, ma ci aspettano. Sanno che siamo un gruppo del Tribunale per i diritti del malato e che al nostro passaggio tutto deve essere in “ordine”.

Il caposala non ci lascia un minuto, vuole raccontarci tutto: quello che funziona e quello che non funziona, quanto era difficile prima della razionalizzazione degli spazi, e quanto adesso tutto sia migliorato; le persone che ora aspettano meno, gli stranieri che possono essere compresi grazie a un glossario in 29 lingue; peccato per quel mediatore culturale, bravo, ma che è rimasto solo 6 mesi e alla fine del progetto è andato via.

Con orgoglio ci fa vedere il monitor che in tempo reale fotografa la situazione del triage: codice bianco, verde, giallo e rosso. Tutte le persone in sala d’attesa possono seguire e sapere a che punto sono. E poi i braccialetti identificativi permettono di evitare lo scambio di persone, una procedura nuova e molto utile per ridurre gli errori.

Guardiamo i bagni, non sono distinti per uomo e donna e il caposala non se era mai accorto: “prima c’erano i cartelli, che strano, li avranno rubati “– ci dice. Ci accompagna al piano di sopra in un labirinto di corridoi enormi, dove tutto è pulito e a posto, solo una sedia a rotelle lì nell’angolo è pronta per essere riparata. “Signora, da quanto tempo è qui?” – chiedo. “Da stanotte, mio marito si è sentito male e siamo qui in attesa”. Ma nell’altra stanza qualcuno aspetta da tre giorni un posto letto.

Ancora il caposala: “E’ questo il vero disagio: non abbiamo abbastanza posti per i ricoveri” e poi: “ c’è qualcosa che non funziona al 118: le ambulanze finiscono tutte qui, non c’è una distribuzione veramente equa dei casi che comprenda tutti gli ospedali della città. Ma noi non diciamo mai no a nessuno, piuttosto le persone aspettano tre giorni su una barella”.

Fuori sono sette le ambulanze che aspettano la barella che hanno in dotazione. Non lasciano la struttura fino a quando non viene loro restituita e spesso sostano ore perché le barelle servono al pronto soccorso. Ecco perché in giro di ambulanze ce ne sono sempre poche e sembra che non bastino mai.

Usciamo, soddisfatti. Ci viene a salutare anche il primario, che prontamente ci invita a segnalare i problemi che abbiamo rilevato; la dirigenza è disponibile a fare tutto quello che serve per migliorare il servizio ai cittadini. E’ proprio vero? Lo sappiamo che alcune frasi sono di circostanza, ma abbiamo la sensazione che sia stato sincero e questo ci fa sentire ancora più soddisfatti.

Siamo soddisfatti perché abbiamo percepito la forza che trasmettiamo all’esterno, la nostra riconoscibilità, quanto è vero che come singoli non contiamo abbastanza, ma tutti insieme siamo una forza, credibile, riconoscibile, e con una storia alle spalle.

Facciamo qualche telefonata.” In quanti ospedali siamo andati oggi? 100? Così tanti? Ma siamo una forza! Che bella giornata europea dei diritti del malato, dedicata a noi, in modo semplice e dirompente allo stesso tempo; in punta di piedi, ma come un esercito che marcia per salvaguardare i beni comuni. Non è solo teoria quello che fu scritto nel 1998 nel Manuale di cittadinanza attiva: ”Il monitoraggio è l’attività di controllo realizzata periodicamente dalla cittadinanza attiva per verificare il funzionamento dei servizi e per raccogliere informazioni sui problemi da sottoporre ad azioni di tutela. Come funzione permanente consente una azione di prevenzione delle violazioni, in quanto dà vita ad una attività di vigilanza sulla qualità dei servizi che può influenzare gli operatori, scarsamente abituati ad essere controllati. Esso, inoltre, consente di passare dalla difesa del singolo caso alla tutela di situazioni generalizzate, grazie al fatto che i sopralluoghi periodici rendono possibile l’osservazione di fenomeni che si ripetono o che riguardano un vasto numero di persone. E potenzia l’attività di tutela anche nei confronti degli interlocutori.”

Tutto vero ancora  nel 2011, mentre ci interroghiamo sul futuro della nostra Cittadinanzattiva e di tutte le altre organizzazioni che praticano la partecipazione civica in Italia, della rilevanza che dovremmo avere come soggetti che vogliono contare sempre di più nelle politiche sanitarie. Ma quello che abbiamo fatto ha già un grande valore, ha già scalfito la realtà, ha già costretto alcuni a tener conto di noi, del nostro punto di vista, della nostra rilevanza.

Speriamo che in futuro saranno sempre di più i cittadini che rivendicheranno il loro diritto di sapere, di far pesare il loro punto di vista sulle decisioni e di partecipare al controllo sulla loro attuazione. Questa è la sostanza della cittadinanza attiva per la quale ci battiamo.

Francesca Moccia Coordinatore nazionale Tribunale per i diritti del malato-Cittadinanzattiva

La valutazione civica: uno strumento per conoscere e cambiare le istituzioni (di Angelo Tanese)

Un deficit di fiducia nelle istituzioni

Le istituzioni sono importanti per il funzionamento di una democrazia e per il buon governo di un Paese.

Malgrado i processi di riforma e i tentativi di modernizzazione avviati negli ultimi decenni in Italia, il livello di fiducia da parte dei cittadini nei confronti di chi esercita funzioni di governo e riveste ruoli di responsabilità nella gestione della cosa pubblica è in generale molto basso, e tende costantemente a peggiorare.

Anche se esistono molti casi di “buona amministrazione”, soprattutto a livello locale, la percezione diffusa nei riguardi delle amministrazioni pubbliche è in genere di scarsa affidabilità e di eccessiva lentezza. Esiste inoltre una difficoltà per i cittadini ad accedere e disporre di informazioni chiare e attendibili sul funzionamento delle istituzioni e sulla qualità del loro operato.

Questo deficit di informazione e di rendicontazione, che non consente di distinguere le differenti realtà, di analizzare le istituzioni per quello che sono e realizzano, costituisce un elemento di crisi e di debolezza dei meccanismi di partecipazione alla vita democratica del Paese.

Partire dalla realtà per cambiarla

Una strada percorribile per i cittadini è allora quella di esercitare il diritto di analizzare autonomamente la realtà e di formulare un giudizio su di essa, di sviluppare una capacità di intervento, e quindi di partecipare responsabilmente al miglioramento delle istituzioni.

La condizione perché questo avvenga è che i cittadini possano avere accesso a informazioni fondamentali in merito al funzionamento delle amministrazioni pubbliche, inerenti sia i processi di governo interno che le politiche e i servizi resi esternamente.

Il valore della valutazione civica

La valutazione civica può essere definita come una ricerca-azione realizzata dai cittadini, mediante l’utilizzo di metodologie dichiarate e controllabili, per l’emissione di giudizi motivati su realtà rilevanti per la tutela dei diritti e per la qualità della vita.

Sono dunque i cittadini stessi, organizzati e dotati di adeguati strumenti e tecniche di valutazione, a produrre informazioni rilevanti su ambiti di analisi ritenuti significativi, quali servizi resi da soggetti pubblici o privati (es. sanità, trasporti, scuola, telecomunicazioni, utenze, servizi finanziari, etc.) o le politiche pubbliche attuate in determinati settori (come welfare, ambiente, giustizia), a livello nazionale o locale.

L’attività di valutazione civica consente così di monitorare e verificare, ad esempio, il rispetto di determinati standard quanti-qualitativi previsti da impegni contrattuali o Carte dei Servizi nella prestazione di servizi pubblici o privati, il grado di rispondenza di determinate politiche o servizi alle attese e ai bisogni dei cittadini o, più semplicemente, l’effettiva attuazione di determinati adempimenti o obblighi normativi, talvolta largamente disattesi.

I cittadini non si limitano all’espressione di opinioni soggettive, ma sono in grado di formulare giudizi fondati sulla base di dati e informazioni raccolti e elaborati secondo metodi predefiniti e, per quanto possibile, scientificamente validi e rigorosi.

Dalla conoscenza prodotta dai processi di valutazione civica possono derivare azioni di informazione, ascolto e assistenza ai cittadini, di interlocuzione con le istituzioni, di partecipazione alle politiche pubbliche o più semplicemente di denuncia, reclamo o azione legale.

Il ruolo dei cittadini nella valutazione civica

Nei processi di valutazione civica i cittadini sono dunque al tempo stesso :

–          promotori del processo, vale a dire coloro che esprimono l’esigenza di approfondire e  formulare un giudizio su un dato problema;

–          attuatori dell’indagine, dal momento che essi stessi raccolgono dati ed elaborano informazioni rispetto al problema;

–          utilizzatori della conoscenza prodotta, in quanto sono direttamente interessati a produrre un cambiamento sulla realtà analizzata.

Non è possibile, pertanto, separare l’attività strettamente “tecnica” di produzione di informazioni su una data realtà da quella più propriamente “politica” di utilizzo delle stesse informazioni per incidere concretamente. Il cittadino-valutatore è sempre e comunque un cittadino attivo e interessato al cambiamento della società.

L’Agenzia di Valutazione Civica di Cittadinanzattiva

L’Agenzia di Valutazione Civica è una struttura interna a Cittadinanzattiva creata nel luglio 2010 per promuovere la cultura della valutazione e sostenere l’empowerment e la partecipazione dei cittadini nei processi di governo e di produzione delle politiche pubbliche.

L’Agenzia nasce a partire dall’esperienza di valutazione civica consolidata da Cittadinanzattiva, in particolare sulla qualità dei servizi e delle strutture sanitarie con l’esperienza dell’ Audit civico, una metodologia adottata complessivamente, a partire dal 2001, in oltre 170 aziende sanitarie, avvalendosi di équipe di valutazione miste composte da cittadini e operatori sanitari.

Con la nascita dell’Agenzia, interamente dedicata allo sviluppo e all’attuazione di iniziative e progetti di valutazione dal punto di vista dei cittadini, Cittadinanzattiva intende ulteriormente rafforzare le metodologie e gli strumenti di valutazione civica ed estendere la loro applicazione ai diversi ambiti di intervento delle amministrazioni pubbliche.

L’idea di fondo è che un ruolo più attivo dei cittadini appare essenziale per riqualificare i sistemi di valutazione già presenti nei diversi ambiti istituzionali e settoriali della Pubblica Amministrazione e per favorire l’attuazione di reali processi di cambiamento nell’interesse dei cittadini e della collettività.

Angelo Tanese responsabile dell’Agenzia di valutazione civica di Cittadinanzattiva

La sanità nelle regioni: intervista a Maria Laura Lintas segretaria Cittadinanzattiva Sardegna

Civicolab vuole capire cosa accade nel campo della sanità alla vigilia del cosiddetto federalismo. Già oggi tutte le competenze in materia spettano alle Regioni, ma in un quadro molto diverso da quello che si immagina per il futuro. Il nodo è quello della compatibilità dell’universalità delle prestazioni (e della loro efficacia) con costi che si intende riportare a standard omogenei nel quadro di una riduzione dei finanziamenti pubblici che viene data per certa. Ciò implica che sprechi, inefficienze ( e ruberie) si tradurranno automaticamente in riduzione delle prestazioni o in maggiori oneri per i cittadini. Alla vigilia di questi cambiamenti vogliamo conoscere il punto di vista di Cittadinanzattiva che, con la sua rete dedicata alla sanità – il Tribunale dei diritti del malato – segue l’evolversi della situazione in costante contatto con i cittadini.

  1. La prima domanda non può che riguardare i tagli di bilancio che sono diventati il punto di partenza di ogni ragionamento sulle politiche dei servizi. Nel rapporto fra sostenibilità e universalità dove pende la bilancia? Le difficoltà dei servizi di pronto soccorso esemplifica bene il dilemma: tagliare o riformare con servizi alternativi?

Risposta: La bilancia pende senz’altro dalla parte della sostenibilità, questo è chiaro e dipende dalla generale incapacità di progettare una sanità dinamica che si adatti ai bisogni modificando strutture e servizi col mutare delle patologie e/o dei  bisogni.

La situazione dei Pronto Soccorso potrebbe essere modificata  organizzando la rete della medicina generale e le guardie mediche nonché gli ambulatori infermieristici in maniera totalmente diversa. Inoltre, se funzionassero gli ambulatori d’urgenza nelle varie discipline  e non si avessero le lunghe liste d’attesa, i pronto soccorso  verrebbero utilizzati al meglio.

2. La seconda domanda riguarda i Livelli Essenziali di Assistenza e, in particolare, i farmaci e i presidi. C’è oppure no una spinta delle regioni a ridurre le prestazioni e ci sono strade alternative? Esempio: quanto può incidere la prevenzione e quanto l’uso razionale e consapevole dei farmaci per una riduzione di spesa che non faccia mancare ciò che veramente serve? E ancora: quali standard dovrebbe garantire una rete di emergenza (118, pronto soccorso) per poter soddisfare i bisogni di un determinato territorio, senza generare sprechi di risorse?

Risposta: Nella prevenzione si investe pochissimo: basterebbe modificare alcuni comportamenti e stili di vita per ridurre l’incidenza di malattie quali quelle cardiovascolari. Inoltre un aggiornamento costante mirato dei MMG farebbe risparmiare molte risorse, l’appropriatezza dei presidi, la possibilità di scelta per i pazienti colostomizzati e incontinenti farebbero risparmiare milioni di euro. Infatti,  spesso, tali pazienti si trovano ad essere obbligati a prelevare del materiale che in quel mese non serve perché altrimenti vengono cancellati dall’erogazione.

Finchè il 118 trasporta persone di cui solo il 25% ha necessità dell’intervento dei medici del P.S.,  è chiaro che la maggior parte dei pazienti vi si reca  impropriamente in assenza di altri servizi.

3. Ultima domanda: cosa possono fare i cittadini? Forse non tutti lo sanno ma Cittadinanzattiva ha condotto campagne per il monitoraggio civico e da anni si concentra sull’audit civico che ne rappresenta la concreta realizzazione già sperimentata in molte ASL. E sufficiente proseguire così o si può pensare ad altre azioni? Per esempio: i cittadini potrebbero avere un ruolo attivo nel segnalare e denunciare gli sprechi delle risorse? In che modo?

Risposta: I cittadini certamente possono fare di più, ma occorre qualche volta spronarli altrimenti ci si lamenta senza impegnarsi. Esempio: bisognerebbe condurre una campagna più incisiva perché si disdicano le visite prenotate se ci si è rivolti altrove. In certe specialità si  raggiunge il 20% di visite non fatte. Si potrebbero segnalare, per esempio , specialisti che fanno ripetere gli esami di laboratorio o radiologici non per indicazione clinica (esempio dubbi sulla correttezza degli esami) ma perché pretendono che si eseguano solo nei laboratori o radiologie di loro fiducia.

Maria Laura Lintas

La sanità nelle regioni: intervista a Tonino D’Angelo segretario Cittadinanzattiva Puglia

Civicolab vuole capire cosa accade nel campo della sanità alla vigilia del cosiddetto federalismo. Già oggi tutte le competenze in materia spettano alle Regioni, ma in un quadro molto diverso da quello che si immagina per il futuro. Il nodo è quello della compatibilità dell’universalità delle prestazioni (e della loro efficacia) con costi che si intende riportare a standard omogenei nel quadro di una riduzione dei finanziamenti pubblici che viene data per certa. Ciò implica che sprechi, inefficienze ( e ruberie) si tradurranno automaticamente in riduzione delle prestazioni o in maggiori oneri per i cittadini. Alla vigilia di questi cambiamenti vogliamo conoscere il punto di vista di Cittadinanzattiva che, con la sua rete dedicata alla sanità – il Tribunale dei diritti del malato – segue l’evolversi della situazione in costante contatto con i cittadini.

1. La prima domanda non può che riguardare i tagli di bilancio che sono diventati il punto di partenza di ogni ragionamento sulle politiche dei servizi. Nel rapporto fra sostenibilità e universalità dove pende la bilancia? Le difficoltà dei servizi di pronto soccorso esemplificano bene il dilemma: tagliare o riformare con servizi alternativi ?  

E’ un dilemma generato, ”viziato” dall’ “Ospedalocentrismo” e dalla  centralità dell’apparato medico-industriale che non premia la Salute, bensì si foraggia con le patologie curate per lo più in modo inappropriato. Bisogna non meramente  tagliare, bensì investire su servizi territoriali, domiciliari, di contesto e sulla prevenzione . Così capiremmo che l’appropriatezza per la Salute significa che universalità è uguale a sostenibilità. 

2. La seconda domanda riguarda i Livelli Essenziali di Assistenza e, in particolare, i farmaci e i presidi. C’è oppure no una spinta delle regioni a ridurre le prestazioni e ci sono strade alternative? esempio: quanto può incidere la prevenzione e quanto l’uso razionale e consapevole dei farmaci per una riduzione di spesa che non faccia mancare ciò che veramente serve? E ancora: quali standard dovrebbe garantire una rete di emergenza (118, pronto soccorso, ) per poter soddisfare i bisogni di un determinato territorio, senza generare sprechi di risorse? 

La parte consistente della spesa farmaceutica è “a valle” ovvero è sul piano epidemiologico causata da patologie, complicanze etc. generate da fattori ambientali , stili di vita, iatrogenicità all’interno di percorsi di salute quanto meno inappropriati.
Se si vuole approfondire c’è una vasta letteratura di riferimento.
I servizi di emergenza devono in primis assicurare tempestività nel raggiungere i pazienti secondo i tempi che  la letteratura in materia insegna; i servizi di trasporto devono essere “medicati”, ovvero con mezzi e personale adeguato, avere in ogni provincia riferimenti certi per le cure urgenti, per evitare tempi lunghi e rischi connessi col ritardo di intervento.

3. Ultima domanda: cosa possono fare i cittadini? Forse non lo sanno tutti, ma Cittadinanzattiva ha condotto campagne per il monitoraggio civico e da anni si concentra sull’audit civico che ne rappresenta la concreta realizzazione già sperimentata in molte ASL. È sufficiente proseguire così o si può pensare ad altre azioni? Per esempio: i cittadini potrebbero avere un ruolo attivo nel segnalare e denunciare gli sprechi delle risorse? in che modo?

Di seguito riporto, per sommi capi, alcuni aspetti che ritengo essenziali per rompere non a parole l’autoreferenzialità del sistema sanitario e dei suoi “attori” , veri corresponsabili della situazione attuale, per trasferire finalmente ruolo e funzioni al territorio e ai soggetti,cittadini attivi in primis, in grado di coniugare prevenzione, accessibilità, assistenza qualificata, inclusione e Giustizia sociale, ecosostenibilità.

1)- attuare in Sanità il Comma 461 legge 244/2007 e l’art.118 u.c. Costituzione italiana: l’obbligatorietà della partecipazione, la valutazione civica in Sanità unica via di uscita dall’autoreferenzialità e dalla inappropriatezza, con inserimento di Cittadinanzattiva e delle altre organizzazioni civiche in tutte le Commissioni e nei nuclei di valutazione, a livello regionale e locale, con particolare cura per la programmazione strategica e la valutazione civica;

2)- dal Distretto alle Case della Salute, dall’Ospedale al territorio, al domicilio: come rompere l’autoreferenzialità, i “corpi separati in sanità” per un percorso che faccia dei cittadini “Cittadini Attivi per la Prevenzione, la Promozione della salute, la Partecipazione, la Protezione dei soggetti fragili”, per la tutela dei beni comuni, per un forte impegno sulle politiche sanitarie e ambientali, per il ripristino della legalità, investendo su cabine di regia regionale e territoriali ;

3)- verso un vero bilancio sociale  in Sanità e nelle ASL, costruito sulla base della implementazione partecipata, condivisa, nell’esercizio di diritti,doveri e responsabilità di ogni “attore” , sulla base di un nuovo DNA nel lavoro comune per la Salute fondato

4)- Programma strategico su questioni strutturali,per il recupero di legalità  e di investimento su “Salute e riappropriazione dei territori”, attraverso: programmi di investimento su immobili e terreni di proprietà delle ASL, da finalizzare a servizi da individuare, con le Associazioni dei cittadini, sulla base di priorità nei territori; programma integrato di utilizzo dei Fondi strategici europei al fine di  “infrastrutturare” il nostro territorio, dal punto di vista dei cittadini  e non di meri interessi corporativi, anche sul versante socio-sanitario e dei percorsi di prevenzione, promozione della salute, tutela ambientale, sicurezza e protezione dei soggetti deboli; programma condiviso di utilizzo dei beni confiscati alla mafia e nel corso di processi di corruzione, affinché i territori sperimentino sempre più che la lotta alla criminalità “paga” , sottraendo alla stessa spazi e mezzi, riconvertendoli al servizio dei cittadini,con particolare attenzione ai migranti, ai detenuti,alla salute delle donne, ai bambini, agli anziani.

Tonino D’Angelo segretario Cittadinanzattiva Puglia

La sanità nelle regioni: intervista a Anna Rita Cosso segretario Cittadinanzattiva Umbria

Civicolab vuole capire cosa accade nel campo della sanità alla vigilia del cosiddetto federalismo. Già oggi tutte le competenze in materia spettano alle Regioni, ma in un quadro molto diverso da quello che si immagina per il futuro. Il nodo è quello della compatibilità dell’universalità delle prestazioni (e della loro efficacia) con costi che si intende riportare a standard omogenei nel quadro di una riduzione dei finanziamenti pubblici che viene data per certa. Ciò implica che sprechi, inefficienze ( e ruberie) si tradurranno automaticamente in riduzione delle prestazioni o in maggiori oneri per i cittadini. Alla vigilia di questi cambiamenti vogliamo conoscere il punto di vista di Cittadinanzattiva che, con la sua rete dedicata alla sanità – il Tribunale dei diritti del malato – segue l’evolversi della situazione in costante contatto con i cittadini. 

1. La prima domanda non può che riguardare i tagli di bilancio che sono diventati il punto di partenza di ogni ragionamento sulle politiche dei servizi. Nel rapporto fra sostenibilità e universalità dove pende la bilancia? Le difficoltà dei servizi di pronto soccorso esemplifica bene il dilemma: tagliare o riformare con servizi alternativi?

Risposta:
Per parlare di servizi sanitari in riferimento alla mia regione, l‘Umbria, credo non si possa che partire, per onestà intellettuale, da un dato incontrovertibile, che troviamo ben esplicitato nel Dap dell’Umbria (Documento annuale di programmazione 2011-2013): l’Umbria, regione virtuosa, ha il vantaggio di presentarsi ai blocchi di partenza con i conti in ordine e con un sistema sanitario in grado di fornire prestazioni di qualità.

Questa la risposta che l’amministrazione regionale umbra darebbe alla domanda posta: “ Per il sistema sanitario umbro, la sfida dei prossimi anni è quella di riconfermare la propria natura universalistica difendendo ed allargando il diritto alla salute, aumentando qualità e innovazione e tenendo fermo il principio della sostenibilità finanziaria. Quest’ultima, a sua volta, non si deve tradurre in un approccio “ragionieristico” alla sanità volto a razionare le risorse, ma deve concorrere a proseguire nel lavoro d’innalzamento dell’efficacia e della qualità delle prestazioni, sempre associata all’economicità del sistema”(DAP 2011-2013)

A fronte di tutto ciò, però, la nostra esperienza quotidiana di organizzazione dei diritti dei cittadini continua a segnalarci dati contraddittori; sprechi a fronte di tagli, duplicazione di primariati a fronte di riconversioni ospedaliere, costruzione di nuovi ospedali (a questo punto forse inutili) a fronte di chiusura di reparti importanti per talune zone, liste di attesa abnormi a fronte di una floridissima attività intramoenia. Inoltre ci appaiono ampiamente sottovalutati i rischi della sostenibilità del sistema sanitario regionale, soprattutto in relazione all’assenza di iniziative per analizzare le vere cause dell’aumento della spesa ospedaliera, in particolare nei poli di alta specializzazione, che rischiano di fagocitare progressivamente tutto il sistema ospedaliero regionale e le risorse per l’assistenza territoriale. Il valore esorbitante dei DRG viene riconosciuto come normale, senza neppure attivare forme di controlli reali anche a campione. La duplicazione dei servizi di alta specializzazione e la proliferazione di figure di coordinamento clinico senza compiti operativi, entrambe costosissime, sembrano rispondere più ad interessi corporativi e carrieristici delle corporazioni universitarie che a reali necessità assistenziali. Diciamo dunque che in Umbria ci sarebbero le condizioni di base per coniugare rigore dei conti e universalità del servizio, ma la strada da fare è ancora tanta. 

2. La seconda domanda riguarda i Livelli Essenziali di Assistenza e, in particolare, i farmaci e i presidi. C’è oppure no una spinta delle regioni a ridurre le prestazioni e ci sono strade alternative? Esempio: quanto può incidere la prevenzione e quanto l’uso razionale e consapevole dei farmaci per una riduzione di spesa che non faccia mancare ciò che veramente serve? E ancora: quali standard dovrebbe garantire una rete di emergenza (118, pronto soccorso) per poter soddisfare i bisogni di un determinato territorio, senza generare sprechi di risorse? 

Risposta
L’Umbria con i conti in ordine potrà contare su risorse continuative, ma dovrà comunque porre grande attenzione su alcuni parametri di spesa, in particolare quella farmaceutica ospedaliera, del personale, degli stessi singoli ospedali e dei costi delle prestazioni che i pazienti chiedono di fare fuori regione. La spesa regionale per la mobilità passiva è un dato molto poco rassicurante, con saldo negativo per prestazioni ambulatoriali e somministrazione diretta di farmaci (cfr. Piano Sanitario regionale 2009-2011).

Il servizio del 118 è attraversato in questo momento in Umbria da numerose tensioni soprattutto riguardanti problematiche del personale: gare fatte al massimo ribasso che hanno tolto il servizio alla Croce Rossa (Alta Umbria), problema di precariato degli autisti soccorritori del 118, necessità di interventi organizzativi e di messa in rete di tutti i diversi soggetti attualmente coinvolti nella regione (Croce Rossa, Croce Bianca, Croce Verde, Stella d’Italia). Il Piano sanitario regionale 2009-2011 prevedeva la regionalizzazione del servizio ma ancora siamo lontani da decisioni definitive.

L’attuale riduzione delle risorse messe a disposizione dal Governo nazionale potrebbe essere l’occasione per effettuare una reale riorganizzazione della rete ospedaliera, assegnando ai nosocomi più piccoli il ruolo di presidi per l’emergenza con reparti di pronto soccorso molto ben attrezzati e consistenti, in grado di effettuare il primo intervento, con tutte le tecnologie più avanzate, fino alla disponibilità di trasporto dei malati per elicottero. Contemporaneamente sarebbe possibile ridurre il numero e i posti letto degli altri reparti, in modo di recuperare le risorse economiche necessarie a potenziare la rete delle Residenze Sanitarie Assistite (R.S.A.), al fine di disegnare una struttura sanitaria che destina l’ospedale all’intervento nell’emergenza con alta specializzazione, per poi destinare le R.S.A. a seguire la convalescenza e le lungo degenze, ivi compresa l’assistenza alle patologie senili. 

3. Ultima domanda: cosa possono fare i cittadini? Forse non tutti lo sanno ma Cittadinanzattiva ha condotto campagne per il monitoraggio civico e da anni si concentra sull’audit civico che ne rappresenta la concreta realizzazione già sperimentata in molte ASL. E sufficiente proseguire così o si può pensare ad altre azioni? Per esempio: i cittadini potrebbero avere un ruolo attivo nel segnalare e denunciare gli sprechi delle risorse? In che modo?

Risposta:
L’indagine dell’audit civico realizzata nell’anno 2010 in Umbria, opera di cittadini volontari, provenienti (alcuni, ma non tutti) dall’associazionismo organizzato, ha dimostrato che gli strumenti partecipativi previsti dalla normativa vigente non sono stati attivati tranne in pochissimi casi nei servizi sanitari umbri (ad es: comitati consultivi degli utenti, forme di gestione associata degli URP con le associazioni degli utenti, conferenze annuali dei servizi, applicazione Dlgs 150/2009 sugli obblighi di trasparenza e comunicazione della pubblica amministrazione, ecc…)

Il Tribunale per i diritti del malato è presente da trent’anni nelle strutture sanitarie pubbliche per evidenziare e segnalare disfunzioni e disservizi, ma quello che insieme ad altre associazioni dei consumatori e organizzazioni professionali stiamo chiedendo con forza alla Regione Umbria in questo momento è che i cittadini possano intervenire in fase di:

a)    scelta condivisa delle priorità su cui lavorano i servizi;
b)    valutazione della qualità dei servizi e dell’impatto che hanno sulla salute dei cittadini.

Si chiede inoltre che venga garantito alle associazioni ed ai cittadini un regolare flusso di informazioni sulla sanità reale: troppe volte è difficile avere accesso ad informazioni fondamentali per valutare la qualità e la sostenibilità del servizio. Provate ad esempio a fare la semplice ingenua domanda: quanti medici lavorano in questa Azienda ospedaliera? Bene, non vi risponderà nessuno. L’Associazionismo umbro ha lanciato in queste settimane una forte iniziativa per democratizzare il servizio sanitario regionale toccato dai recenti scandali (“sanitopoli”) che hanno dimostrato l’esistenza di un uso “privato” (da parte dei partiti politici) del servizio sanitario pubblico, come di tutto il complesso mondo dei servizi pubblici.

Anna Rita Cosso segretaria Cittadinanzattiva Umbria

La sanità nelle regioni: intervista a Giuseppe Greco segretario Cittadinanzattiva Sicilia

Civicolab vuole capire cosa accade nel campo della sanità alla vigilia del cosiddetto federalismo. Già oggi tutte le competenze in materia spettano alle Regioni, ma in un quadro molto diverso da quello che si immagina per il futuro. Il nodo è quello della compatibilità dell’universalità delle prestazioni (e della loro efficacia) con costi che si intende riportare a standard omogenei nel quadro di una riduzione dei finanziamenti pubblici che viene data per certa. Ciò implica che sprechi, inefficienze ( e ruberie) si tradurranno automaticamente in riduzione delle prestazioni o in maggiori oneri per i cittadini. Alla vigilia di questi cambiamenti vogliamo conoscere il punto di vista di Cittadinanzattiva che, con la sua rete dedicata alla sanità – il Tribunale dei diritti del malato – segue l’evolversi della situazione in costante contatto con i cittadini.

1. La prima domanda non può che riguardare i tagli di bilancio che sono diventati il punto di partenza di ogni ragionamento sulle politiche dei servizi. Nel rapporto fra sostenibilità e universalità dove pende la bilancia? Le difficoltà dei servizi di pronto soccorso esemplificano bene il dilemma: tagliare o riformare con servizi alternativi ? 

Il “Piano di rientro e di riqualificazione del Servizio sanitario regionale siciliano”, avviato a seguito di un Patto tra Stato e Regione, è stato sottoscritto per uscire dal grave deficit economico e dalla necessità di migliorare l’offerta dei servizi, rimodulando la rete ospedaliera e sviluppando i servizi del territorio.  Obiettivo: riorganizzare la sanità a partire dai bisogni dei cittadini, creando servizi centrati sulla qualità delle prestazioni e sulla loro articolazione sul territorio, disposti in “reti” integrate e funzionali. Questo lavoro ha comportato tagli della spesa, ridimensionamenti, ma anche nuovi servizi ed è ancora in atto. Un intervento che andava fatto già dieci anni addietro in Sicilia, dove la Sanità ha rappresentato spesso una occasione per “interessi affaristici” e di “utilizzo in chiave politico/elettorale” particolarmente grave al punto da annullare ogni tentativo di cambiamento e di partecipazione civica. Adesso è sicuramente faticoso fare una riforma e sostenerne i costi mentre i sostegni economici sono inferiori che in passato. In questa dimensione nasce il Piano della Salute, che ha visto la partecipazione di tutti coloro che hanno interesse al buon funzionamento del sistema sanitario, dagli operatori ai cittadini, dall’associazionismo civico alle organizzazioni sindacali, dalle associazioni di categoria al mondo accademico. Cittadinanzattiva ha svolto un ruolo particolarmente importante nel definire le questioni, contribuendo a individuarne le priorità e i criteri di intervento, mantenendo sempre una seria attenzione al rapporto tra sostenibilità e universalità. Abbiamo operato monitorando passo passo avanzamenti e criticità, in stretto contatto con le agenzie di valutazione (Agenas, Osservatorio epidemiologico regionale) e utilizzando anche i nostri strumenti e le metodologie acquisite in anni di esperienza. L’universalità del servizio sanitario, anche se procede in stretto raccordo con la sostenibilità dei costi, rappresenta un valore assoluto rispetto al quale la risposta va organizzata con impegno prioritario. In quanto ai servizi di Pronto soccorso e all’area di emergenza/urgenza la soluzione appropriata ci è sembrata quella dei PTA (Presidi Territoriali Assistenziali), diffusi sul territorio in maniera omogenea, che dovrebbero rispondere ai bisogni di medicina di prossimità, al trattamento delle patologie croniche, dell’intervento di pronto-soccorso “minore” (codici “leggeri”), che dovrebbe ridimensionare i pronto-soccorso ospedalieri. In questi nuovi assetti del territorio stanno svolgendo un importante lavoro i medici di medicina generale ed i pediatri. Ma siamo ancora all’inizio e occorrerà ancora del tempo perché vengano resi funzionanti in numero adeguato. 

2. La seconda domanda riguarda i Livelli Essenziali di Assistenza e, in particolare, i farmaci e i presidi. C’è oppure no una spinta delle regioni a ridurre le prestazioni e ci sono strade alternative ? esempio: quanto può incidere la prevenzione e quanto l’uso razionale e consapevole dei farmaci per una riduzione di spesa che non faccia mancare ciò che veramente serve? E ancora: quali standard dovrebbe garantire una rete di emergenza (118, pronto soccorso, ) per poter soddisfare i bisogni di un determinato territorio, senza generare sprechi di risorse? 

Il campo di maggiore impegno è sicuramente quello della garanzia dei Livelli essenziali di assistenza. Il rischio di vederne intaccata l’efficace fruizione è reale. Il bilancio economico delle Aziende sanitarie (in Sicilia sono state ridotte da 27 a 17) viene spesso evocato per contenere la spesa in maniera asettica, rischiando di mettere in crisi anche l’accesso alle cure o chiedendo contributi per la spesa ai cittadini, che in Sicilia già pagano IRPEF e IRAP maggiorate, da anni, per sostenere la sanità. Bisogna tuttavia sottolineare che la nostra Regione è l’unica, tra quelle sottoposte a Piano di Rientro, ad aver raggiunto l’obiettivo del pareggio di bilancio e ad essere per questo “premiata” con significativi sostegni economici finalizzati. Pensiamo che l’area delle prevenzione e della riorganizzazione strutturale e tecnologica possano rappresentare gli ambiti da privilegiare. Ma anche la garanzia di “presa in carico” di persone con patologie per le quali è necessario un sostegno economico solidale. La spesa farmaceutica va controllata, ma garantendo che il farmaco arrivi ai cittadini che ne hanno bisogno. Va avviato un serio impegno per l’utilizzo delle medicine (uso consapevole) cogliendo le opportunità dei vantaggi economici, ma anche di percorsi di cura “alternativi”. Da noi, il 118 ha rappresentato uno scandalo enorme, per gli alti costi ma anche per l’abuso “politico” sul piano delle assunzioni nei periodi elettorali. Adesso il servizio è stato ripreso dalla Regione Sicilia, riorganizzato funzionalmente, potenziato sul piano prestazionale e degli organici sanitari, rispondendo finalmente a meri criteri di posizionamento strategico territoriale, funzionale ai presidi ospedalieri rimodulati anche per il versante emergenza/urgenza 

3. Ultima domanda: cosa possono fare i cittadini? Forse non lo sanno tutti, ma Cittadinanzattiva ha condotto campagne per il monitoraggio civico e da anni si concentra sull’audit civico che ne rappresenta la concreta realizzazione già sperimentata in molte ASL. È sufficiente proseguire così o si può pensare ad altre azioni? Per esempio: i cittadini potrebbero avere un ruolo attivo nel segnalare e denunciare gli sprechi delle risorse? in che modo?

 In Sicilia Cittadinanzattiva ha sottoscritto con la Regione una Convenzione per l’Audit Civico. Verrà monitorato l’intero Servizio Sanitario Regionale, ospedali e territorio. Il punto di vista dei cittadini viene comunemente considerato essenziale, sia per l’articolazione dei servizi esistenti che per le politiche sanitarie in genere, a partire dalle campagne di prevenzione. Nella legge di riforma del servizio sanitario regionale (Lg. 5 del 14 aprile 2009) sono previsti organismi di partecipazione civica a sostegno della sanità siciliana: la Consulta regionale della Sanità (che ha sede in Assessorato regionale) e i Comitati Consultivi Aziendali (in ciascuna delle 17 Aziende Sanitarie). In tutti questi organismi Cittadinanzattiva è presente, spesso con funzioni di coordinamento/presidenza. Nelle tre Aziende dei Policlinici Universitari (Palermo, Catania e Messina) l’Associazione degli Studenti Specializzandi, partecipa quale componente del Comitato consultivo aziendale come Associazione sanitaria, al pari di quelle civiche, con grande e reciproca soddisfazione. Il nostro movimento è impegnato particolarmente nella individuazione delle criticità del sistema sanitario e nell’ascolto civico. Contribuisce operativamente attraverso gli strumenti della partecipazione civica alla soluzione delle questioni rilevate. Gli organismi di rappresentanza civica, pensati come organi consultivi, stanno sviluppando un lavoro essenziale e di estrema utilità, tale da rendere il contributo fornito obbligatorio e integrante del sistema sanitario.
Una nota finale: alcuni anni addietro abbiamo sostenuto la realizzazione di un Master (“Customer care e tutela dei diritti dei cittadini/consumatori”)presso la Facoltà di Scienze Politiche dell’Università di Catania. Partecipanti: laureati in Giurisprudenza, Economia e Commercio, Scienze della Comunicazione, Sociologia. La domanda formativa è rivolta soprattutto a quello che fa Cittadinanzattiva e le nostre risposte cominciano ad essere condivise in ambiti formativi delle nuove professionalità in Sanità . 

Giuseppe Greco segretario regionale di Cittadinanzattiva Sicilia e coordinatore della Consulta regionale della sanità

Che fine ha fatto la riforma Brunetta? Si parlava di trasparenza e qualità nella P.A. ma…. (di Vittorino Ferla)

Peccato. A vedere sotto i nostri occhi la progressiva agonia della riforma Brunetta cresce un forte sentimento di rammarico.

Il decreto legislativo 150 del 2009 – che introduce importanti novità in tema di trasparenza e performance delle istituzioni pubbliche – rappresentava un formidabile passo in avanti in termini di efficacia, efficienza e produttività della PA e offriva indirizzi importanti in termini di lotta alla corruzione e agli abusi di potere.

Oggi però, dopo appena un anno e mezzo dall’approvazione, quel cammino sembra sostanzialmente interrotto.

I tagli lineari della manovra finanziaria hanno sottratto risorse importanti e così non ci sono più soldi per premiare i dipendenti meritevoli e attuare la riforma.

L’azione collettiva si può usare con difficoltà e spesso, per i cittadini, il gioco non vale la candela.

La Presidenza del Consiglio è stato il primo pezzo di amministrazione a sganciarsi dai controlli della legge, poi ci ha provato il Ministero dell’Economia.

Mille resistenze vengono a tutti gli altri livelli, rafforzate dai tempi di attuazione e di adeguamento che la legge stessa prevede, per esempio in ambito di amministrazioni sanitarie.

In più, l’ultimo accordo siglato dal governo con i sindacati ripristina di fatto la tradizionale palude burocratica e corporativa e recupera i contenuti del Memorandum Nicolais del gennaio 2007. Solo la Cgil non lo ha firmato, non certo per dissenso dai contenuti, ma solo per rimarcare ancora una volta la propria zelante opposizione al governo.

E così, niente valutazione delle performance da parte di organismi indipendenti. Si ritorna ai controlli corporativo-sindacali effettuati da commissioni paritetiche (rappresentanti delle amministrazioni oggetto di controllo e rappresentanti dei sindacati dei dipendenti delle amministrazioni medesime). Il punto di vista dei cittadini viene sostanzialmente espulso. Inoltre, la differenziazione dei salari in base al merito va in soffitta a garanzia della certezza di irresponsabilità per tutti.
In un contesto del genere, si auspicava una energica iniziativa riformatrice della CIVIT (la Commissione indipendente per la trasparenza, l’integrità e la valutazione, introdotta con la riforma). Ma le speranze si sono rivelate mal poste e i risultati assai deludenti. La Commissione è tutt’altro che indipendente, essendo di nomina governativa. La selezione dei commissari è fatta secondo le tradizionali logiche spartitorie dei partiti. L’attività è meramente formale, legata all’adempimento di atti burocratici e alla approvazione di delibere su norme e regolamenti. Nessuno spirito manageriale serio, scarsissima disponibilità alla consultazione e al coinvolgimento sistematico dei cittadini. Nonostante l’investimento economico che è stato fatto – che comunque è importante – i progetti e le iniziative concrete stentano ancora a partire.

Di fronte a tanta inadeguatezza e ai tradizionali ritardi, uno dei commissari, il giovane docente Pietro Micheli, ha preferito presentare lettera di dimissioni e ritornare alla sua attività accademica a Londra.
Allo stesso tempo, ogni proposta di candidatura per la Commissione, fatta allo scopo di allargare ai cittadini l’esercizio di poteri e responsabilità per il miglioramento della trasparenza e della qualità dell’azione amministrativa, si è sempre arenata nelle secche degli accordi tra maggioranza e opposizione: quel posto toccava ad altri, come al solito, per garantire la par condicio….
Il quadro ci pare chiaro abbastanza. Ancora una volta la crisi della politica – che sembra accompagnarsi alla crisi dell’interesse generale – depotenzia l’azione delle istituzioni.

Tuttavia la legge resta comunque uno strumento di partecipazione e un’occasione di empowerment. I cittadini, così, sono chiamati ad assumersi nuove responsabilità nell’ambito della trasparenza: valutazione della qualità dei servizi e del rendimento dei dirigenti pubblici, impegno per la legalità, pressione costante perché le istituzioni rendano conto del loro operato, verifica della qualità della spesa pubblica, controllo delle capacità di governo.

Per approfondimenti vai sul sito www.cittadinanzattiva.it

Vittorino Ferla

Grandi opere: la giustizia (di Mimma Modica Alberti)

La giustizia italiana sta male ed ha bisogno di un intervento radicale ed urgente.

Questo l’allarme lanciato dal secondo Rapporto sulla Giustizia italiana, elaborato sulla base delle segnalazioni giunte in un anno al Pit Giustizia di Cittadinanzattiva.

Quello che si presenta è un quadro preoccupante di un Paese in crisi: illegalità diffusa, scarsa efficienza della macchina amministrativa, spreco di risorse pubbliche e tagli indiscriminati alle prestazioni ed ai servizi (anche a quelle universali, sanità, scuola, giustizia); ritardi e carenze organizzative, strutturali e di personale, che producono diseguaglianze ed esclusione sociale. 

Questo stato di cose richiederebbe una giustizia efficiente, erogata in tempi ragionevoli ed accessibile a tutti i cittadini, non soltanto ai ricchi. Una giustizia in grado di rispondere tempestivamente alle diverse istanze provenienti dalla società Italiana: cittadini, famiglie, imprese.

I diritti negati vanno restituiti ai cittadini.

La giustizia, di fatto, non è un servizio universale.

Non lo è per mancanza di informazioni (corrette, complete e preventive) su tutti gli strumenti a disposizione per risolvere i conflitti a costi sostenibili e con benefici certi, almeno nei tempi.

Non lo è a causa dei costi elevati che lo rendono di fatto inaccessibile ai cittadini, oggi impoveriti dalla crisi economica.

Non è un servizio universale, perché non garantisce un processo celere o di una ragionevole durata, offrendo questa possibilità solo a chi ha la fortuna di risiedere in una città piuttosto che in un’altra.

Non è un servizio di qualità perché non consente, se sei un’impresa, di recuperare un credito per non fallire. Oppure di risolvere una controversia di lavoro o relativa ad una eredità contestata; di definire la diatriba sull’assegnazione della casa o dei figli in una causa di separazione.

Non è adeguato a rispondere alla tutela delle vittime del reato di usura o di estorsione, di un errore medico o di speculazione immobiliare; a tutelare i cittadini dalla cattiva amministrazione di un territorio sul quale incombe una speculazione edilizia o l’uso improprio delle risorse pubbliche.

Non è adeguato ad affrontare e perseguire ad “armi” pari, se non con grande sacrificio ed abnegazione da parte di magistrati, poliziotti e personale della giustizia, la criminalità organizzata che silenziosamente, complici colletti bianchi ed affaristi senza scrupoli, si infiltra appropriandosi delle maggiori risorse economiche del paese.

Certo, visto il quadro piuttosto negativo che viene fuori, occorre fare i necessari distinguo, e precisare che il Servizio giustizia ha anche delle eccellenze, magistrati diligenti e competenti, personale di qualità, così come la difesa dei cittadini viene garantita anche da avvocati corretti, disponibili e preparati.

Purtroppo, la nostra giustizia a “macchia di leopardo” è quella che alla maggioranza dei cittadini proprio non serve avere. 

La Giustizia, una grande opera per far bene al paese!

Ecco l’urgenza di trattare la Giustizia come una Grande Opera per il paese! Un piano straordinario per rafforzare il controllo di legalità sul territorio, soprattutto, ma non solo, al sud, e quindi prioritariamente:

  • dotare di attrezzature e di tecnologie informatiche le sedi giudiziarie; arricchire le competenze della polizia giudiziaria e dei magistrati;
  • qualificare sezioni dei tribunali per rispondere più celermente a specifiche e più ricorrenti domande di giustizia; aumentare l’organico laddove sia necessario; scongiurare la prescrizione dei reati e rendere certe le pene;
  • rivedere la geografia giudiziaria chiudendo e accorpando tribunali e uffici di giudici di pace, ed altro ancora, per liberare risorse ed energie.

 Mimma Modica Alberti Coordinatrice nazionale Giustizia per i Diritti – Cittadinanzattiva

Con la partecipazione i servizi funzionano meglio: ancora sul comma 461 (di Claudio Lombardi)

Di questi tempi altre sono le notizie che vengono poste all’attenzione dell’opinione pubblica e giustamente perché si riferiscono a fatti e processi che chiamano in causa il futuro dell’Italia, i problemi e l’evoluzione del sistema democratico che la dovrebbe governare, la difficile strada di uno sviluppo economico e civile che migliori la vita di chi vive e lavora nel nostro Paese.

Ci sono, però, notizie di minor impatto che funzionano da indicatori di storie diverse che possiedono potenzialità positive tutte da esprimere e si basano su valori indispensabili per imboccare strade diverse da quelle sin qui percorse, ma non trovano spazio per emergere. Il tema è quello dei servizi pubblici locali, del loro sviluppo e del loro miglioramento. Ed è anche quello della partecipazione dei cittadini cui sono destinati questi servizi e che, da semplici utilizzatori, possono diventare attori protagonisti ed integrare l’opera di governo delle istituzioni locali.

Che la partecipazione faccia bene ai servizi dovrebbe essere evidente e logico dato che questi esistono per soddisfare le esigenze dei cittadini, sono da essi pagati (tariffe ed erogazioni pubbliche) e non possono che trarre giovamento dal ricevere le attenzioni della collettività. Perché di questo si tratta: delle collettività locali (l’insieme delle persone che risiedono in un territorio) che si prendono cura dei servizi pubblici. E come possono farlo se non facendo sentire la loro voce per dire se il servizio funziona ed è efficace, se è gestito bene e raggiunge gli scopi per i quali è stato messo in piedi? In effetti nessuna indagine di customer satisfaction e nessun sondaggio possono essere più efficaci di migliaia di occhi che guardano, di migliaia di menti che osservano e ragionano ed esprimono la loro idea di come dovrebbero andare le cose.

Il contrario, cioè il disinteresse e la trascuratezza che scarica sempre su altri la responsabilità quando le cose non funzionano, lo conosciamo fin troppo bene e ha già prodotto guai immensi per il Paese.

Ben venga dunque un passo avanti nell’attuazione del comma 461 della legge 244 del 2007 che disciplina la partecipazione dei cittadini e delle loro associazioni al governo, al controllo e al miglioramento dei servizi.

Approvata nel dicembre del 2007, questa norma dalla portata “rivoluzionaria” non è stata finora applicata. Soltanto alcuni protocolli di intesa fra enti locali ed associazioni dei cittadini hanno sancito l’intenzione di applicarla; anche una regione, la Puglia, si è aggiunta ai bene intenzionati e un’altra, il Piemonte, ne ha deliberato l’estensione ai servizi regionali. Ma di realizzazione concrete ancora nessuna notizia.

Adesso il Protocollo fra numerose associazioni di consumatori e la confederazione delle aziende dei servizi locali (Confservizi) firmato nei giorni scorsi spinge in avanti la possibilità che il comma 461 non resti lettera morta.

Va dato atto a chi ha voluto il Protocollo di aver messo un punto fermo sulla strada del rafforzamento di un settore importante sia per il suo peso economico che per gli effetti sulla coesione sociale e sulla qualità della vita. Anche la credibilità delle istituzioni locali è chiamata in causa dal funzionamento dei servizi e la partecipazione dei cittadini non può che essere considerata come un’istituzione, informale e “immateriale” sì, ma molto concreta per il valore e per l’effetto che può avere.

Vale la pena riportare alcune parti del Protocollo e valutarle con attenzione.

Nella premessa si auspica “un nuovo assetto dei servizi pubblici locali fondato sulla concorrenza nella regolazione, sull’utilizzo più efficiente delle risorse pubbliche” mantenendo però l’universalità dei servizi e incrementando la qualità delle prestazioni.

Si precisa poi che nel comma 461 “confluiscono e s’intrecciano” qualità dei servizi, qualità della spesa pubblica, efficienza della pubblica amministrazione, contenimento dei costi a carico dei cittadini. Nel Protocollo vengono poi decisi un percorso che guidi verso l’attuazione del comma 461 ed azioni concrete per costruire le condizioni giuste a partire dal coinvolgimento delle rappresentanze nazionali degli enti locali e da attività di informazione e formazione.

Tutto corretto e sacrosanto, ma non basta. Ciò che si può osservare è che il Protocollo va considerato solo l’avvio di un lavoro che dovrà necessariamente tradursi in iniziative locali di realizzazione del nuovo sistema di governo e di controllo. Sarà decisivo, perciò, che le amministrazioni dei comuni, delle province, dei consorzi, ma anche delle regioni (investite a partire dal 2011 di nuove competenze nella gestione delle acque e dei rifiuti) assumano la decisione di avviare l’attuazione delle norme. Ma non basterà. Perché non si tratta solo di applicazione di norme, bensì di suscitare e costruire una partecipazione di cittadini competenti e informati che è parte essenziale del comma 461. Anzi, è questa la parte veramente innovativa che contraddistingue il comma 461 e quella che rappresenta la vera intenzione del Legislatore. Se non si affermasse e se non venisse messa al centro non cambierebbe niente rispetto ad oggi.

Ecco perché un Protocollo non basta ed ecco perché il compito più difficile spetta alle associazioni dei cittadini che sono sì chiamate ad essere partner delle amministrazioni e delle aziende locali, ma soprattutto ad essere la voce e l’intelligenza collettiva degli abitanti del territorio. Qui bisogna che quanto sancito in Costituzione (lo Stato e tutte le sue espressioni territoriali favoriscono l’iniziativa autonoma dei cittadini per la cura degli interessi generali, art. 118) si realizzi senza incontrare ostacoli e che il “favoriscono” sia sentito come un obbligo di politica istituzionale per chi rappresenta e dirige enti locali e regioni.

Alle associazioni dei cittadini spetta di essere consapevoli dei propri limiti e di avviare una grande campagna di informazione e di coinvolgimento dei cittadini aprendosi e sollecitando la loro partecipazione senza la quale il nuovo sistema non si potrà realizzare. Sarebbe una bella cosa se le associazioni firmatarie del Protocollo convocassero assemblee popolari e se si formassero comitati esecutivi di cittadini che si prendessero cura dell’attuazione del comma 461, magari rinunciando ognuna alla cura del proprio punto di vista particolare. Magari ne potrebbe derivare un fenomeno nuovo nel panorama dei movimenti e della democrazia italiana: quello dei cittadini che si fanno Stato e che trovano un terreno di incontro comune nel riconoscimento e nella cura degli interessi generali.

Claudio Lombardi

Sanità sprechi e cittadini attivi (di claudio lombardi)

Poco se ne è discusso in campagna elettorale benché il suo peso sia enorme nei bilanci regionali. Poco se ne discute quotidianamente benché sia uno dei compiti più importanti che spettano alle regioni (e, in generale, allo Stato) e una delle maggiori preoccupazioni dei cittadini. Poco fanno i partiti e non è nemmeno al centro dell’attenzione dell’opinione pubblica se non quando succede qualche disgrazia. Parliamo della sanità sulla quale in un giorno non lontano si abbatterà la rivoluzione del federalismo fiscale che ha uno dei suoi snodi fondamentali nella definizione dei costi standard che dovranno servire per fornire un livello uniforme di servizi per i cittadini. Nei giorni scorsi la stampa si è occupata (marginalmente) di alcune dichiarazioni del ministro della salute Fazio che facevano seguito alla comunicazione dei risultati dell’attività ispettiva condotta dalla Guardia di Finanza relativa al 2008 e 2009 con una valutazione dei possibili danni per lo Stato pari a 770 milioni (oltre a 155 per le frodi scoperte). Ebbene secondo Fazio la misura dello spreco in sanità oscilla fra il 5% e il 10% del fondo sanitario nazionale che è di 108 miliardi di euro. Si tratterebbe, quindi, di una cifra variabile fra i 5.400 e i circa 11.000 milioni di euro. A queste quantificazioni si dovrebbero aggiungere forme di spreco o di cattivo uso delle risorse molto più diffuse e “fastidiose” perché si manifestano con inefficienze e disservizi che gravano comunque sui cittadini. Vogliamo poi parlare dei costi che le persone devono sopportare per ricorrere a prestazioni private a causa delle lunghe attese previste per quelle pubbliche? Anche questi sono costi e sprechi pagati da chi ha bisogno di cure e non può rimandare. Il problema delle liste di attesa è rimasto insoluto, ma, sembra, non susciti più proteste e movimenti di lotta. Quando per anni e anni si lascia decantare una situazione intollerabile tutti fanno fatica a riparlarne e ciascuno trova forme di adattamento. Non vuol dire, però, che il problema non ci sia più, ma che chi dovrebbe organizzare la protesta e la proposta non riesce più a farlo con efficacia per stanchezza e perché si trova davanti il muro di gomma del sistema di governo della sanità e delle tutele di categoria che appare insormontabile.

Insomma fra sprechi, ruberie (qualcuno ricorda come è nato il debito sanitario del Lazio? Il soprannome Lady ASL dice ancora qualcosa?), disservizi e necessità di pagare prestazioni private il costo della sanità per gli italiani è molto alto. Con differenze enormi fra le varie regioni, perché ciò che accade in Calabria e Sicilia non accade in Lombardia, Toscana ed Emilia. E comunque quasi sempre i cittadini non riescono a far sentire la loro voce e quando scoppiano gli scandali (le siringhe d’oro o i morti di malasanità) la voce che non si sente è quella della protesta popolare che dovrebbe, invece, esprimere la ribellione ad un sistema che ruba i soldi nostri. Il fatto è che nessuno ci prova ad organizzare una protesta e quando un’assenza si protrae per molti anni poi non si sa più da dove cominciare.

Che fanno i partiti che dovrebbero rappresentare i cittadini? E il mondo dell’associazionismo? E gli stessi sindacati, che negli anni passati volevano essere uno dei protagonisti della politica, possono limitarsi a difendere sempre e comunque gli interessi di categorie che sempre più appaiono corporazioni chiuse? E il popolo viola, i grillini e tutto il mondo delle forme alternative di partecipazione e di pressione politica perché non si fanno sentire?

Una possibile risposta sta nella pratica della valutazione civica che dovrebbe introdurre la voce dei cittadini nella gestione dei servizi sanitari. Per ora è solo Cittadinanzattiva che con l’audit civico prova l’impresa di forzare il blocco autoreferenziale politica-apparati-sindacati che decide le sorti del servizio sanitario. Perché la prova riesca occorre però una sua diffusione di massa ovvero in tutte le ASL e negli ospedali e occorre che si trasformi in un movimento di lotta che non si limiti a registrare ciò che esiste, ma punti ad intervenire sui processi decisionali a tutti i livelli che toccano le questioni cruciali e non solo aspetti di minore importanza (ad esempio: liste di attesa e non solo segnaletica nei corridoi) . Se questo salto di qualità non si verifica la valutazione civica rischia di rimanere in una posizione marginale e di essere riassorbita da un sistema capace di inglobare contrasti, interessi e proteste se espresse da forze minoritarie isolate dall’opinione pubblica.  

Questo è il punto: l’opinione pubblica. Se i cittadini non vedono e non sanno anche la buona volontà rischia di estinguersi e l’impegno di tanti che vogliono essere cittadini attivi si riduce ad una testimonianza e ad un’azione utile ad alcuni, ma non in grado di cambiare la situazione della sanità.   

Claudio Lombardi

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