La sanità nelle regioni: intervista a Adriano Amadei segretario Cittadinanzattiva Toscana

All’intervista ha partecipato Domenico Gioffrè resp. TDM regionale

Civicolab vuole capire cosa accade nel campo della sanità alla vigilia del cosiddetto federalismo. Già oggi tutte le competenze in materia spettano alle Regioni, ma in un quadro molto diverso da quello che si immagina per il futuro. Il nodo è quello della compatibilità dell’universalità delle prestazioni (e della loro efficacia) con costi che si intende riportare a standard omogenei nel quadro di una riduzione dei finanziamenti pubblici che viene data per certa. Ciò implica che sprechi, inefficienze ( e ruberie) si tradurranno automaticamente in riduzione delle prestazioni o in maggiori oneri per i cittadini. Alla vigilia di questi cambiamenti vogliamo conoscere il punto di vista di Cittadinanzattiva che, con la sua rete dedicata alla sanità – il Tribunale dei diritti del malato – segue l’evolversi della situazione in costante contatto con i cittadini.

1. La prima domanda non può che riguardare i tagli di bilancio che sono diventati il punto di partenza di ogni ragionamento sulle politiche dei servizi. Nel rapporto fra sostenibilità e universalità dove pende la bilancia? Le difficoltà dei servizi di pronto soccorso esemplificano bene il dilemma: tagliare o riformare con servizi alternativi?

Credo sia bene iniziare con qualche numero. Il Governo nazionale, mentre ha tagliato 360 milioni di euro alle risorse destinate alla Toscana per l’economia, i trasporti, la cultura ecc., ha deciso di aumentare i fondi riservati alla sanità dell’1%, a fronte dei precedenti incrementi annuali, dell’ordine del 2,5%. Si tratta di un modestissimo incremento, che non copre né l’inflazione, né l’andamento in ascesa della spesa sanitaria, correlato agli investimenti per aggiornamenti tecnologici, all’erogazione di nuovi farmaci, ricerca e così via. Un incremento … nominale, quindi, ma – se può consolare – non un taglio. In cifre assolute, la Regione stima che le minori entrate, rispetto a quelle preventivate, saranno pari a circa 30 milioni, su un trasferimento complessivo, che si attesta intorno ai 6 miliardi.

La Regione Toscana, da più di 25 anni, ha proceduto con misure di razionalizzazione, come: la chiusura di piccoli ospedali, pur salvaguardando diverse strutture della montagna, ed investendo in nuovi ospedali (monoblocco) – quattro sono attualmente in costruzione – comportanti maggiore funzionalità e risparmi logistici; la riduzione del numero delle “unità sanitarie locali”, da quaranta a dodici “aziende sanitarie locali”, alle quali devono essere aggiunte quattro “aziende ospedaliero universitarie”; la costituzione di tre “Enti per i Servizi Tecnico-amministrativi di Area Vasta”, per gestire gare d’appalto, concorsi ecc.; risparmi nella spesa farmaceutica (vedasi la campagna: “Farmaci: non uno di più, non uno di meno”); il riassetto dell’organizzazione ospedaliera, in riferimento al principio dell’ intensità di cura.

2. La seconda domanda riguarda i Livelli Essenziali di Assistenza e, in particolare, i farmaci e i presidi. C’è oppure no una spinta delle regioni a ridurre le prestazioni e ci sono strade alternative? esempio: quanto può incidere la prevenzione e quanto l’uso razionale e consapevole dei farmaci per una riduzione di spesa che non faccia mancare ciò che veramente serve? E ancora: quali standard dovrebbe garantire una rete di emergenza (118, pronto soccorso) per poter soddisfare i bisogni di un determinato territorio, senza generare sprechi di risorse?

La Regione Toscana ha cercato e, nonostante la contingenza, sta cercando di assicurare i Livelli Essenziali di Assistenza, anche se – parlando a livello nazionale – non possiamo dirci soddisfatti dei LEA vigenti, sia sotto il profilo dell’estensione degli stessi che sotto quello dell’aggiornamento (inesistente).

Come dichiarato in Consiglio regionale dall’Assessore Daniela Scaramuccia, nei primi dieci mesi del 2010, la spesa farmaceutica convenzionata in Toscana, dopo le province autonome di Trento e Bolzano, è stata la più bassa in assoluto, con una differenza di -18% rispetto alla media nazionale, -11% rispetto alla Regione Lombardia e -34% rispetto alla Regione Calabria. Anche relativamente al costo medio per ricetta, la Regione Toscana si posiziona molto al di sotto della media nazionale con un -18% e con un -29% rispetto alla Regione Lombardia. A questi risultati hanno contribuito in modo significativo le politiche regionali per lo sviluppo dei farmaci non coperti da brevetti, un puntuale e sistematico monitoraggio delle prescrizioni, come pure la campagna di comunicazione e coscientizzazione, che va sotto il motto “Farmaci: non uno di più, non uno di meno”. Tutto ciò non significa che non sussistano margini per contenere questa spesa specifica, puntando ancora di più sull’appropriatezza delle prescrizioni e dei dosaggi per quadro nosologico.

Per quanto riguarda la rete per la gestione delle urgenze sanitarie, la Toscana dispone di un sistema che, complessivamente, può essere considerato funzionale ed efficiente, sotto i profili del trasporto protetto, del triage, dei tempi e della proprietà di intervento. Se dovessimo proporre qualche miglioramento, potremmo ipotizzare: una maggiore considerazione del parametro dolore ed un triage che contempli, allo stesso tempo, una più stretta integrazione fra medici e infermieri e una più ampia autonomia di questa professionalità, nell’ambito di protocolli concordati.

3. Ultima domanda: cosa possono fare i cittadini? Forse non lo sanno tutti, ma Cittadinanzattiva ha condotto campagne per il monitoraggio civico e da anni si concentra sull’audit civico che ne rappresenta la concreta realizzazione già sperimentata in molte ASL. È sufficiente proseguire così o si può pensare ad altre azioni? Per esempio: i cittadini potrebbero avere un ruolo attivo nel segnalare e denunciare gli sprechi delle risorse? in che modo?

Dovrebbero dirsi contenti i cittadini ad essere sentiti su come vanno le cose nel servizio sanitario regionale della Toscana, nelle varie aziende sanitarie e nelle diverse strutture ospedaliere e territoriali, e ad essere interpellati sulla loro percezione riguardo alla professionalità ed ai comportamenti degli operatori.
Un impegno che la Regione Toscana ha affidato da sei anni al Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa, che lo sta conducendo in maniera estensiva – come dimostra il gran numero dei “pazienti” che si sono pronunciati e torneranno a farlo, sia per iscritto, sia attraverso interviste telefoniche – e con la riconosciuta qualità.
Un apprezzabile segnale di trasparenza politico-amministrava – voluto da Enrico Rossi, nei suoi due precedenti assessorati e ribadito dall’attuale Assessore, Daniela Scaramuccia – che ha contraddistinto e continua a contraddistinguere la Regione Toscana rispetto alle altre Regioni, o, almeno alla loro maggioranza.
Ci siamo chiesti se, anche come organizzazione della cittadinanza attiva, ci dovremmo ritenere appagati e, soprattutto, se dovremmo esserlo, in rappresentanza dei cittadini.
Senza nulla togliere al positivo apprezzamento di ordine comparativo, occorre allora ammettere che le suddette indagini – tipologicamente, parlando – hanno un peccato di origine.
Chi usufruisce dei servizi è identificato come “paziente” e, al di là di ogni buona e autentica intenzione, resta soltanto “oggetto” dell’indagine, mentre l’indagine stessa si configura come una sommatoria di ottiche individuali, puntiformi e semplici.
Ci si propone di raccogliere anche suggerimenti di miglioramento dei servizi: sarebbe allora interessante conoscere quante e quali indicazioni siano giunte e quali risultati abbiano prodotto.
Sembra pertanto che, in questa acquisizione dei punti di vista degli utenti del servizio sanitario regionale facciano difetto l’espressione dei/lle cittadini/e (plurale) e la loro soggettività, come attori, e non solo quali destinatari di prestazioni.
L’approccio del MeS, nonostante il rispetto dei canoni della scientificità, non sempre ha garantito dall’assegnazione di primati – ad esempio – nella valutazione di alcuni direttori generali, che non trovavano riscontro nella realtà vissuta dai cittadini e dalle loro organizzazioni.
In altri termini, la Regione Toscana dovrebbe fare un ulteriore passo in avanti: riconoscere la maturità di quella che viene chiamata società civile organizzata, dando ulteriori possibilità ai cittadini ed alle loro organizzazioni di esprimere direttamente valutazioni, critiche e proposte sul servizio sanitario.
Non che Cittadinanzattiva toscana ed il Tribunale per i diritti del malato non lo abbiano fatto – e non intendano continuare a farlo – come nei precedenti piani sanitari regionali e nel prossimo nuovo piano, che coprirà un arco temporale di cinque anni e sarà sociale e sanitario ad un tempo, e attraverso numerosi monitoraggi.
Certamente, per quanto riguarda i controlli – di cui l’Audit civico è una formula interessante ma da perfezionare – sarebbe un bel progresso, se le presenti riflessioni potessero essere tradotte in un progetto organico, recepito dalla Regione Toscana e fatto attuare dalle espressioni della cittadinanza attiva.